viernes, 9 de octubre de 2015

Erradicación de la polio: las vacunas de Salk y de Sabin


¿Por qué se ha empleado la vacuna de Sabin (OPV) si sabemos que produce casos de parálisis asociada a la vacuna?

Existen tres serotipos de poliovirus, PV1 (cepa Brunhilde, aislada originalmente de la médula espinal de un chimpancé), PV2 (cepa Lansing, aislada de un paciente que falleció en 1938) y PV3 (cepa Leon, aislada de una muestra de tejido cerebral de un niño llamado Leon). La principal diferencia entre estos tres serotipos está en una proteína de la cápside del virus, ligeramente distinta en cada uno de ellos. El poliovirus de tipo 2 ha sido eliminado de la naturaleza y ya no se detecta entre la población desde 1999. En las zonas endémicas solo siguen circulando poliovirus salvajes de tipo 1 y 3. Los dos son muy infecciosos y los dos causan poliomielitis paralítica. El de tipo 1 es la cepa de poliovirus más difundida y la principal causa de polio en el mundo. El de tipo 3 se encuentra solo en cantidades muy pequeñas.


El virus de la polio es un Picornavirus. Son muy pequeños (alrededor de 30 nm de diámetro), sin envoltura, con genoma RNA monohebra de sentido positivo.

Clásicamente, existen dos vacunas contra el virus de la polio.  La vacuna inactivada desarrollada por Jonas Salk (IPV, inactivated poliovirus vaccine) comenzó a emplearse en EE.UU. en 1955. La vacuna original consistía en los tres serotipos del poliovirus inactivados con formalina. El virus está destruido, no es infectivo, pero sigue siendo inmunogénico. Si se inactiva adecuadamente esta vacuna no causa poliomielitis. La vacuna de Salk se empleó en EE.UU. desde 1955 hasta 1960 y gracias a ella los casos de parálisis por poliomielitis disminuyeron de 20.000 cada año a 2.500.

La otra vacuna contra la polio fue desarrollada por Albert Sabin y es una vacuna viva atenuada. Sabin obtuvo su vacuna inactiva replicando varias veces los tres serotipos del poliovirus en diferentes animales y células. La vacuna de Sabin, pese a estar compuesta de virus vivos atenuados, fue diseñada para administrarse de forma oral, por lo que se conoce como la vacuna oral de la polio (OPV, oral poliovirus vaccine). Como ocurre durante la infección natural con el virus salvaje de la polio, los virus de la vacuna de Sabin también se replican en el intestino y se excretan en las heces.


Se sabe que en un número muy pequeño de personas, esta vacuna puede causar poliomielitis, lo que se conoce como parálisis asociada a la vacuna, a diferencia de la vacuna inactiva de Salk que no causa la enfermedad. Se calcula que ocurre un caso de parálisis asociada a la vacuna por casa 2,9 millones de dosis. Debido a esto, el empleo de esta vacuna ha sido revisado y cuestionado en varias ocasiones. Sin embargo, siempre se ha decidido que a pesar del riesgo asociado a esta vacuna, compensaba su uso porque esta vacuna OPV, a diferencia de la IPV, tiene un mayor poder de protección en personas no inmunizadas, se administra vía oral no por inyección, induce una inmunidad protectora a nivel de mucosas mayor y la inmunidad probablemente sea definitiva.

La vacuna OPV comenzó a ensayarse en humanos en 1954. En un principio hubo cierto rechazo en EE.UU., pero un comité internacional de la OMS recomendó que se ensayará en varios países en 1957. En 1958 se administró a 200.000 niños en Singapur durante un brote de polio, después a 140.000 niños en Checoslovaquia y a finales de 1959 a cerca de 15 millones de personas en la Unión Soviética. Para mediados de los años 60 se calcula que se vacunaron con la OPV cerca de 100 millones de personas en la Unión Soviética, Checoslovaquia y Alemania de este. Durante todos esos años no se reportó ningún efecto secundario. Esto convenció a otros países, y la vacuna IPV fue finalmente sustituida por la OPV como vacuna de rutina contra la poliomielitis.


La poliomielitis paralítica destruye los nervios motores y produce una parálisis definitiva. 

Sin embargo, tan pronto como comenzó su uso masivo en EE.UU. comenzaron a describirse algunos casos de parálisis asociada a la vacuna. Hubo dudas de si estos casos eran realmente debidos a los virus atenuados de la vacuna o a virus salvajes. En los años 80, gracias al desarrollo de los métodos de secuenciación fue posible comparar las secuencias del DNA de los genomas de las cepas vacunales, cepas salvajes originales y las de los virus aislados de pacientes con parálisis asociada a la vacuna. Los resultados demostraron los genomas de los virus aislados de pacientes con parálisis asociada a la vacuna derivaban de las cepas vacunales de Sabin y no de poliovirus salvajes.

Hoy sabemos que los pacientes que reciben la vacuna OPV al cabo de unos días excretan virus más neurovirulentos que las cepas vacunales. Esta evolución hacia formas más virulentas ocurre durante la replicación de las cepas vacunales en el intestino, donde los genomas virales sufren mutaciones y recombinaciones que eliminan las mutaciones que disminuyen la virulencia y que fueron seleccionadas en los distintos pases que realizó Sabin en distintos huéspedes para obtener las cepas de la vacuna atenuada. 

Si la incidencia de polio es muy alta, como la OPV es más efectiva en la eliminación del virus salvaje y más fácil de administrar que la IPV, se podría admitir el riesgo de los pocos casos de parálisis asociada a la vacuna. Sin embargo, desde que en 1988 la OMS comenzó su iniciativa mundial para la erradicación de la polio y conforme ha ido disminuyendo la incidencia de enfermedad, se hace más difícil justificar el uso de la OPV. En EE.UU. en el año 2000, la vacuna IPV ha vuelto a sustituir a la OPV y como consecuencia ya no hay casos de parálisis asociada a la vacuna en ese país. Ahora que se está próximo a erradicar la polio del planeta, estos casos de parálisis asociada a la vacuna pueden poner en peligro las campañas de vacunación. Por eso, la OMS recomienda una transición global hacia la vacuna IPV, continuando con una estrecha vigilancia epidemiológica.

Según comenta Vicent Racaniello (1), virólogo que lleva trabajando con el virus de la polio desde 1979, no se entiende por qué no se describió ningún caso de parálisis asociada a la vacuna en los ensayos masivos con la OPV que se realizaron en la Unión Soviética en los años 60. Si se hubieran descrito algún caso, muy probablemente la vacuna OPV no hubiera sido seleccionada para las campañas de vacunación masiva. El uso global de esta vacuna ha conseguido prácticamente eliminar la poliomielitis paralítica del planeta. Con la vacuna IPV habríamos evitado los pocos casos de parálisis asociada a la vacuna, pero ¿se habría conseguido el mismo efecto a nivel global? Nunca sabremos la respuesta.

NOTA: Actualmente, sólo quedan dos países en el mundo con polio endémica Afganistán y Pakistan y en lo que va de año ha habido solo 41 casos de polio. Más info: Polio Global Eradication Initiative

Los datos de esta entrada se han obtenido en su mayoría de Why do we still use Sabin poliovirus vaccine? Virology blog (V. Racaniello) (10/9/2015)

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