martes, 17 de noviembre de 2020

¿Por qué debemos seguir confiando en las vacunas?

En cuestión de unos pocos días se han hecho públicos varios comunicados de prensa que anunciaban la eficacia de las primeras vacunas contra la COVID-19. Primero fue la vacuna de Pfizer/BioNTech con una eficacia del 90%, unos días después le siguió la rusa Sputnik V con un 92% y ahora la de Moderna con 94,5%. Son noticias muy buenas y resultados excelentes: eficacias de más del 90% para una vacuna es algo extraordinario y, en principio, nos debería llevar al optimismo. Sin embargo, más parece una guerra comercial para ver quién tiene la vacuna más larga y está suscitando bastante recelo en parte de la ciudadanía.

La mayoría de las vacunas se administran cuando estás sano, por eso son uno de los medicamentos más regulados, vigilados y seguros que existen. No deberíamos olvidar que un comunicado de prensa es publicidad y que no son las empresas fabricantes de vacunas las que autorizan su empleo, sino las agencias reguladoras. Los resultados todavía son preliminares y seguimos a la espera de los informes científicos detallados que debería ser públicos cuanto antes.

Los programas de vacunación han contribuido a que el número de casos y de muertes por enfermedades infecciosas hayan disminuido de forma significativa en el último siglo. Las vacunas han salvado millones de vidas humanas. En general, las coberturas vacunales o tasas de vacunación infantil siguen creciendo a nivel mundial, lo que indica que la vacunación es una medida de salud pública ampliamente aceptada. Sin embargo, los movimientos antivacunas han sido responsables de la disminución de las tasas de aceptación de las vacunas y del aumento de brotes de enfermedades infecciosas que se pueden prevenir con las vacunas. Entre los extremos de los movimientos antivacunas que rechazan totalmente la inmunización y los entusiastas provacunas, cada vez hay más personas que dudan y que se sienten inseguras por la vacunación. En una reciente encuesta realizada para el periódico El País, en la población española el 24% se vacunaría lo antes posible contra la COVID-19, pero el 37% optaría por esperar un tiempo antes de hacerlo, un 21% solo se vacunaría de ser estrictamente necesario y el 13% ni se plantea hacerlo.

La manera en la que se está comunicando este proceso de obtención de vacunas es muy preocupante. Si no se actúa con absoluta transparencia, le gente puede perder la confianza en las vacunas en general y entonces tendremos un problema muy grave. Muchos de los que dudan de las vacunas no son unos negacionistas extremistas reaccionarios antivacunas, son gente normal, como tú y yo, que simplemente tiene dudas o no se fían de lo que ven en los medios de comunicación. Son dudas legítimas que hay que abordar con respeto. Tampoco ayuda en todo este asunto la presencia de algunos políticos que se presentan como defensores de las vacunas. Algunos han hecho de la mentira una herramienta política, lo que les resta credibilidad en este tema tan importante (¿por qué me voy a fiar de ti ahora, si me has mentido en otras ocasiones?).

Este aumento de la desconfianza en las vacunas es muy preocupante porque para el éxito de las campañas de vacunación se debe mantener una cobertura vacunal alta. Se debe conseguir que lo normal sea que una persona se vacune. La vacunación es una medida individual pero que beneficia a la comunidad. A diferencia de otras intervenciones preventivas, si una persona rechaza las vacunas no solo pone en riesgo su propia vida sino también la de los que le rodean, de los más débiles, los enfermos y los ancianos. Luchar contra la oposición o la duda de las vacunas es un problema comunitario.

¿Cómo sabemos que una vacuna es segura y funciona?

Antes de poder comenzar los ensayos clínicos con humanos, se comprueba en el laboratorio que la vacuna no es tóxica y no produce efectos secundarios en cultivos celulares y en modelos animales. Normalmente, se aplican dosis superiores a las que se usarían en humanos y se comprueban los posibles efectos adversos. Se estudia también en modelos animales si la vacuna induce la producción de anticuerpos —si activa las defensas— y si es capaz de proteger frente a una infección experimental. Como los humanos somos muy diferentes a un ratón de laboratorio, a veces una vacuna que funciona muy bien en animales no funciona en el ser humano. Si los resultados de este desarrollo preclínico son satisfactorios, se solicita a las autoridades sanitarias el permiso para comenzar las fases clínicas de la experimentación con seres humanos. 

Los ensayos clínicos en humanos se dividen a su vez en varias fases. La fase I consiste en evaluar la seguridad de la vacuna (que no es tóxica ni tiene efectos secundarios graves en las personas) y la inmunogenicidad (su capacidad de inducir una respuesta inmune, producción de anticuerpos e inmunidad celular). Se suele hacer con unos pocos voluntarios sanos (entre veinte y cien). Si los resultados son satisfactorios, se puede pasar a la fase II, en la que se vuelve a evaluar la seguridad e inmunogenicidad de la vacuna pero con un mayor número de voluntarios (entre cien y doscientos). Se tiene en cuenta también cómo puede afectar la edad y el sexo de la persona, y se suelen ensayar varias dosis. Pero todavía realmente no sabemos si la vacuna funciona. Podemos ya saber si tiene algún efecto tóxico o secundario e incluso si estimula las defensas, pero no sabemos si realmente esa estimulación es suficiente como para protegernos contra la infección. Si los resultados siguen siendo satisfactorios, se autoriza avanzar a la fase III, en la que ya se prueba la eficacia de la vacuna. En esta fase III intervienen ya un buen grupo de voluntarios (en algunos casos varios miles) y se prueba y compara la eficacia de la vacuna respecto a controles de personas sin vacunar a los que se les ha inoculado un placebo. Aparte de verificar su eficacia, se determina también si hay alguna toxicidad o efecto secundario previamente no detectado. Para evitar sesgos, los ensayos se hacen sin saber hasta el final a quién se ha vacunado y a quién no (el grupo control): es lo que se llaman ensayos «doble ciego». Evidentemente, en esta fase no se infecta deliberadamente a los voluntarios, sino que se les deja que continúen con su vida y se espera que algunos de ellos se infecten de forma natural. Cuando esto ocurre, se comprueba quién estaba vacunado y quién no, y de ahí se estima cuál es la eficacia de la vacuna. Esto es, por ejemplo, lo que han anunciado Pfizer/BioNTech y Moderna (se les infectaron de COVID-19 90 y 95 voluntarios, respectivamente, de los cuales la mayoría estaban sin vacunar). Durante todo el proceso los resultados son evaluados por agentes externos, que van dando su visto bueno y la autorización para pasar de una fase a la siguiente. Cualquier resultado adverso sobre la seguridad o eficacia de la vacuna supone suspender los ensayos. Además, antes de su comercialización se publican los resultados para que los pueda revisar la comunidad científica.

Si la vacuna finalmente ha pasado todos los «filtros» y se autoriza su comercialización, no hay que olvidar que comienza una cuarta fase de seguimiento epidemiológico. Ningún medicamento es 100% seguro, porque ninguno de nosotros somos 100% idénticos. Por ejemplo, una vacuna que cause algún tipo de efecto secundario grave con una frecuencia muy baja de uno por millón de vacunados, solo se detectará en esta fase de vigilancia. Se trata, por tanto, de detectar posibles efectos secundarios que hayan podido pasar previamente desapercibidos. Estos estudios que se realizan después de que la vacuna haya sido aprobada también tiene como objetivo evaluar su efectividad: cómo funciona en el “mundo real”, comprobar si sirve para controlar la enfermedad. Por lo tanto, una vacuna además de segura, debe ser eficaz y efectiva. El termino eficacia hace referencia a la protección que proporciona la vacuna en los ensayos clínicos bajo condiciones óptimas (de almacenamiento y distribución) en un grupo de voluntarios generalmente sanos y bajo una vigilancia estrecha. Es lo que se estudia en la fase III. Pero eficacia no es lo mismo que efectividad, que hace referencia a la protección que genera la vacuna en condiciones reales, cuando ya ha sido aprobada y se distribuye en la población, en la fase IV. Podría ocurrir que una vacuna sea eficaz en los ensayos clínicos, pero luego cuando se emplea en condiciones reales, su efectividad en controlar la enfermedad sea menor. Con todo esto se consigue, como he dicho, que las vacunas sean los medicamentos más seguros que existen. Esto implica también que no debería extrañarnos que una vacuna que ya está en el mercado, pueda llegar a ser retirada, si se detecta algún problema durante esta fase IV. Esto demostraría que el sistema de vigilancia funciona. 

¿Por qué las vacunas contra la COVID-19 han ido tan rápidos?

Porque estamos en una situación de alerta máxima, inmersos en una pandemia mundial y, probablemente, para volver a una normalidad “normal” cuanto antes necesitemos las vacunas. La mayoría de grupos de investigación que están preparando los prototipos de vacunas venían trabajando y ensayándolos desde hace ya varios años. Por ejemplo, las vacunas basadas en ARN mensajero (como  Pfizer/BioNTech y Moderna) no se han sacado de la manga o inventado la tecnología en unos pocos meses. Es verdad que es la primera vez que esta tecnología llega a un ensayo clínico de fase III, pero estaban trabajando en este tipo de vacunas desde hacía años. Tenemos que tener en cuenta además que jamás en la historia se había invertido tantísimo dinero en la fabricación de vacunas, y ha habido una colaboración internacional entre centros de investigación, universidades, empresas farmacéuticas y gobiernos sin precedentes. Se han agilizado los procedimientos y autorizaciones, pero sin saltarse ninguna fase, en algunos casos se ha permitido solapar fases clínicas. Además, hace ya meses que se está trabajando en la fabricación a gran escala de estas vacunas. Una apuesta arriesgada, si tenemos en cuenta que todavía no sabemos cuál será su eficacia y efectividad. Pero, insisto, no son las empresas fabricantes de vacunas las que autorizan su empleo, sino las agencias reguladoras.



¿Tenemos que hacer obligatoria la vacunación?

El debate ya ha comenzado. Cuando preguntas si debemos obligar a vacunar, te sueles encontrar con respuestas como “si la vacuna de la rabia es obligatoria para los perros, ¿por qué vacunar a los niños no lo es?”, “si llevar cinturón de seguridad en el coche es obligatorio, ¿por qué no las vacunas?”, “si fumar está prohibido en muchos lugares porque es malo para la salud, ¿por qué las vacunas no son obligatorias si son buenas para la salud?”, “si una persona no vacunada puede poner en riesgo mi salud, ¿por qué no obligan a vacunarse?”, “si es obligatorio llevar mascarilla, ¿por qué no la vacunación?”, …

En España la vacunación es voluntaria, nuestro ordenamiento no incorpora explícitamente el deber de vacunación y nadie puede, en principio, ser obligado a vacunarse. Ahora bien, hay determinadas situaciones, como un brote epidémico o una pandemia, que permiten que los poderes públicos competentes impongan la vacunación forzosa. Para controlar e incluso llegar a erradicar una enfermedad infecciosa, se recomienda que la cobertura vacunal para esa enfermedad sea de al menos el 95% (depende del patógeno en cuestión). 

También parece lógico que si obligas a que se vacunen a personas sanas deberías tener también un sistema de compensación por posibles efectos graves que pudieran surgir. Ya hemos dicho que la probabilidad es muy pequeña, pero cuando vacunas a millones de personas, podría ocurrir algún caso de efecto secundario grave. Una comisión independiente debería ser la encargada de demostrar si existe relación causa-efecto entre la vacunación y ese efecto secundario grave en particular.


Adelantar cambios normativos que impusieran de forma coercitiva la vacunación, podría generar un efecto rebote contrario al pretendido. Obligar quizá, de momento, no sea la solución. Aunque hay formas sutiles: no es obligatorio pero para acceder a un determinado servicio  (guardería, colegio, …) se deber tener la “cartilla de vacunación” al día. Yo personalmente soy más partidario de convencer a la gente de los beneficios de la vacunación. En general, tengo un optimismo moderado con las vacunas contra la COVID-19, pero sí, yo sí me vacunaría con las vacunas contra la COVID-19, … que hayan sido autorizadas por las agencias reguladoras competentes.

Te dejo aquí el enlace a una magnífica charla sobre "Vacunas COVID-19: presente y futuro" de Pablo Sarobe, investigador del CIMA, Universidad de Navarra: 

viernes, 30 de octubre de 2020

Preparados para la próxima pandemia. Reflexiones desde la ciencia.

 Por las familias que no pudieron despedirse

 de sus seres queridos con un último adiós. 

Nunca más.


Ediciones Destino. Colección Referentes. Grupo Planeta. 

¿Y tú qué hiciste durante el confinamiento? Leer, estudiar hablar con muchos amigos, pensar y escribir. Os dejo aquí el prólogo de este pequeño ensayo:

Probablemente el impacto que acabe teniendo la pandemia de COVID-19 en nuestra historia sea incluso mayor que el de los dos grandes eventos que han marcado el final del siglo XX y el inicio del XXI: la caída del muro de Berlín en 1989 y el atentado a las Torres Gemelas del 11 de septiembre de 2001. Aunque ha habido otras pandemias a lo largo de la historia, la tremenda rapidez y el sigilo con los que se ha extendido por todo el planeta el SARS-CoV-2 ha eclipsado otras epidemias recientes. Los estragos que está causando —la pérdida de vidas humanas, la alteración de la cotidianidad de miles de millones de personas y el daño económico— tienen una repercusión trascendental y de largo alcance. Había habido varios avisos sobre la posibilidad de una pandemia, pero esta nos ha cogido prácticamente a todos desprevenidos y sin preparación. 

La falta de liderazgo y coordinación, la excesiva politización, el retraso en la acción, una población envejecida y una década de austeridad y reducciones en la salud pública y la investigación han sido algunas de la causas de que España haya sido uno de los países donde la pandemia ha tenido un efecto más duro. 

La solución solo puede venir de la ciencia y la tecnología: jamás hemos estado mejor preparados para combatir una crisis sanitaria como la actual. En poco más de seis meses conocemos más del nuevo coronavirus que de otras enfermedades en lustros. Pero, por otra parte, la investigación tiene su ritmo y la pandemia también ha puesto de manifiesto las vergüenzas del mundo de la ciencia. El nivel de incertidumbre sigue siendo muy alto. Junto a la valiosísima información que se ha generado también han surgido fraudes, desinformación, malas interpretaciones y bulos interesados. El exceso de información científica ha cuestionado la propia manera de comunicar la ciencia. 

Todavía no sabemos cómo terminará esta historia, quizá sea pronto para hablar de la manera de prepararnos para la próxima pandemia, pues todavía estamos inmersos en esta, pero una mirada crítica desde la ciencia nos puede ayudar a controlar la situación o, al menos, a replantear y repensar algunas decisiones. 

Ha habido distintas estrategias según los países, pero prácticamente todas han tenido un efecto similar, dado que controlar una pandemia es muy complicado, por eso es una pandemia. Sin embargo, la rapidez en la respuesta, la transparencia en la información y la cooperación a todos los niveles son y serán esenciales. Se necesitan líderes capaces de enfrentarse a este tipo de retos globales. Se necesita una apuesta decidida por la ciencia: hay que gastar al menos lo mismo que en defensa porque el enemigo es mucho más peligroso. En estos momentos volvemos a mirar a la ciencia, a la que hemos tenido estrangulada durante décadas. 

Se necesita una visión de la salud mucho más amplia, que incluya al ser humano, la salud animal y el medio ambiente. Ahora más que nunca debemos darnos cuenta de que nuestra acción en el planeta tiene consecuencias globales. Somos parte de un todo y nuestra misión es cuidar de la casa común. 

Estudiar más, investigar más para servir mejor. La ciencia debe estar al servicio del ser humano y del resto de las criaturas del planeta. Las pandemias pueden durar más o menos, pueden reactivarse en oleadas y rebrotes, pero todas han acabado mitigándose. Su intensidad y duración pueden depender de lo que hagamos. Por eso hay motivo para la esperanza.

Índice

Prólogo

¿Puede un virus cambiar el mundo?

La humanidad, una historia de microbios

Ciencia y cooperación

El problema de la ciencia exprés

Ciencia, política y fraude

¿Cómo funciona la ciencia?

Comunicar la ciencia

En busca de un líder

La importancia de la investigación básica

La estrategia One Health

Un desafío ético

miércoles, 14 de octubre de 2020

La gripe desaparece en el hemisferio sur

¿Qué ha pasado con la gripe este año en el hemisferio sur?

Existe una seria preocupación sobre cómo se va a comportar el solapamiento de SARS-CoV-2 con otros patógenos respiratorios frecuentes en los meses de invierno. No podemos descartar una situación de “tormenta perfecta” en la que coincidan SARS-CoV-2 con otros virus, como el de la gripe o el respiratorio sincitial que causan bronquiolitis y neumonías y son responsables de frecuentes hospitalizaciones y muertes en determinados sectores de la población más vulnerable. Se ha sugerido que el riesgo de muerte en personas infectadas por gripe y SARS-CoV-2 de forma simultánea es superior que en aquellas que solo estaban infectadas por el coronavirus, especialmente en mayores de 70 años.

No sabemos qué va a pasar, pero nos podemos fijar en qué ha ocurrido en el hemisferio sur durante Junio, Julio y Agosto de este año, los meses que constituyen la época de gripe en esa otra parte del planeta. Los datos son bastante contundentes: la gripe y otras infecciones virales respiratorias han desaparecido prácticamente del hemisferio sur.

(Fuente: OMS)

Los datos de admisiones a las unidades pediátricas de cuidados intensivos en varios países Latinoamericanos, de niños con problemas respiratorios por infecciones virales por gripe o virus respiratorio sincitial, demuestran que durante la pandemia de COVID-19, ha habido entre un 78 y un 92% de reducción en las admisiones a las UCI debidas a estos virus (ver referencias 1 y 2).

En Australia también se ha descrito una reducción superior al 98% en la detección de gripe y de otros virus respiratorios en niños, a pesar de haberse mantenido las escuelas abiertas (ver referencia 3). También en Nueva Zelanda ha “desaparecido” la gripe: se ha reducido en más de un 99%. 


Comparación de la detección del virus respiratorio sincitial (1a) y del virus de la gripe (1b) en niños, en el área metropolitana de Australia del Oeste en el final del invierno de 2020 (líneas rojas y azul) y la media de los últimos años (2012-2019, línea negra).

Y lo mismo ha ocurrido en Chile: a diferencia de años anteriores, durante el invierno de 2020 sólo se ha detectado el coronavirus SARS-CoV-2. 


Casos de gripe en 2018, 2019 y 2020.



Casos de virus respiratorios (gripe, parainfluenza, respiratorio sincitial, adenovirus, neumovirus y SARS-CoV-2)

Aunque no se pueden descartar otras causas, como una disminución en la capacidad diagnóstica o una interferencia entre ambos virus, muy probablemente las medidas de confinamiento, el uso de mascarillas, la higiene y la distancia social, así como la disminución de viajes y una campaña de vacunación antigripal más intensa han contribuido a mitigar la circulación del virus de la gripe y a reducir su impacto. No sabemos cómo se va a comportar la gripe este invierno en el hemisferio norte, pero estos datos son motivo de esperanza y animan a continuar con las medidas de contención. Quizá en el futuro haya que añadir algunas de estas medidas para reducir el impacto de la gripe en las poblaciones más vulnerables, además de la vacunación, la única herramienta preventiva que tenemos hasta ahora. 



(1) Reduced PICU respiratory admissions during COVID-19. Vásquez-Hoyos, P, y col. Arch Dis Child 2020 Oct 7;archdischild-2020-320469. 

(2) The Impact of the Novel Coronavirus on Brazilian PICUs. Araujo, O., y col. Pediatric Critical Care Medicine. September 14, 2020. doi:10.1097/PCC.0000000000002583


Más bibliografía:

(4) Decreased Influenza Activity During the COVID-19 Pandemic - United States, Australia, Chile, and South Africa, 2020. Olsen, SJ, y col. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2020 Sep 18;69(37):1305-1309.

martes, 13 de octubre de 2020

Ada Lovelace, la primera programadora

Cada año, el segundo martes del mes de octubre se celebra el Día Internacional de Ada Lovelace, con el objetivo de promover el papel de la mujer en el campo de la ciencia, la tecnología, la ingeniería y las matemáticas (STEM). Esta celebración pretende visibilizar, reconocer y apoyar a las mujeres que trabajan en alguno de estos ámbitos, e introducir a las mujeres más jóvenes en el mundo de la ciencia y la tecnología.

Pero, ¿quién era Ada Lovelace?

Ada Lovelace Byron vivió entre 1815 y 1852 en la Inglaterra victoriana. Era hija de Lord Byron, pero sus padres se separaron al poco de nacer ella y no tuvo mucha relación con el poeta romántico. Fue educada por su madre en un ambiente aristócrata y distinguido, de forma muy estricta. A los catorce años contrajo una enfermedad grave, probablemente sarampión, que le causó parálisis en las piernas y la obligó a guardar reposo durante un par de años, lo que hizo que dedicara largas horas al estudio y a la lectura.

En seguida comenzó su pasión por las matemáticas. Durante su juventud, madre e hija se relacionaban mucho con conocidos científicos e intelectuales ingleses como Michael Faraday, Charles Dickens o Mary Somerville, la matemática más famosa del país, que durante un tiempo fue su tutora y una gran influencia en su vida.

Con veinte años se casó lord William King, que con el tiempo fue conde de Lovelace, un aristócrata de una familia muy influyente en el país con quien tuvo tres hijos. A partir de ese momento, Ada siempre firmaría como Ada Lovelace.

Para muchos, Ada es considerada como la primera programadora de ordenadores. Conoció a Charles Babbage, otro matemático y científico británico que diseñó y desarrolló una calculadora mecánica capaz de calcular tablas de funciones numéricas. Babbage también diseñó, pero no llegó a construir, la que se denominó “la máquina analítica”, una calculadora mecánica que funcionaba sin la ayuda de un humano y que fuese programable para hacer cualquier tipo de cálculo matemático. 

Ada, fue la primera en intuir lo que el invento de Babbage significaba para el progreso tecnológico. Basándose en la tecnología utilizada en los telares, Ada describió con detalle las operaciones mediante las cuales unas tarjetas perforadas "tejerían" una secuencia de números en la máquina analítica de Babbage. Este código está considerado como el primer algoritmo específicamente diseñado para ser ejecutado por un ordenador, aunque nunca fue probado ya que la máquina nunca llegó a construirse. Sin embargo, de este modo Ada abrió camino a una nueva ciencia, la de la computación de la información.

Las ideas de Babbage y de Ada se publicaron en la revista Scientific Memoirs en 1843, bajo la firma de sus iniciales A. A. L., pero pronto se supo a quién correspondían. Su condición femenina perjudicó su trabajo y los científicos no se lo tomaron muy en serio. En la sociedad de su tiempo se pensaba que las mujeres no estaban hechas para estudiar los fundamentos de las matemáticas ni de otras ciencias. En 1953, aproximadamente cien años después de su muerte, sus notas fueron publicadas bajo su nombre real, se reconoció su aportación y que había creado el primer ejemplo de lo que más tarde se conocería como programación de computadoras o el primer software. 

En 1980 el Departamento de Defensa de los Estados Unidos creó el lenguaje de programación Ada, empleado en aeronáutica y gestión del tráfico aéreo, nombrado así en homenaje a Ada Lovelace. Al año siguiente, la Asociación de Mujeres en Informática inauguró su Premio Ada Lovelace, y desde 1998, la British Computer Society otorga la Medalla Lovelace, el premio más prestigioso en computación en el Reino Unido.

Aquí os dejo un video sobre Ada Lovelace, de la colección "La mujer en la ciencia" del Museo de Ciencia Universidad de Navarra, en colaboración con Women for Science & Technology:

                                                    (https://youtu.be/iNIFE685mHo)

Con la colaboración de la Fundación Española para la Ciencia y la Tecnología (FECYT) - Ministerio de Ciencia e Innovación.



domingo, 11 de octubre de 2020

Transformación digital en tiempos de la COVID-19

Veinte minutos con D. Juan Cruz Cigudosa

Consejero de Universidad, Innovación y Transformación Digital del Gobierno de Navarra

Con motivo de la implantación en Navarra de la aplicación Radar COVID, he charlado un rato con Juan Cruz Cigudosa, con quien compartí unos años en el mismo edificio de investigación de la Universidad de Navarra mientras hacíamos la tesis doctoral, él en Genética y yo en Microbiología.

Hemos hablado de cómo la transformación digital puede influir en estos momentos de la pandemia, de la tecnología 5G, de la brecha digital y el acceso a la innovación y, por supuesto, de la aplicación Radar COVID.

Os comparto aquí, con su permiso, la entrevista. Me quedo con una de sus frases: "Hay que aprovechar la situación actual para promover un pacto social por la ciencia y la tecnología".

Gracias a Juan Cruz por su disponibilidad y espero que os sea interesante:


martes, 22 de septiembre de 2020

Los test de antígenos

No hay un test perfecto. Todos tienen sus ventajas y sus inconvenientes. En otra entrada del blog ya explicamos en qué consistían los tres tipos de test: PCR, antígenos y anticuerpos (ver Test, test, test: los tres test del coronavirus). 

Los test que permiten diagnosticar la infección son los basados en la PCR y en antígenos, porque detectan directamente el virus (el genoma o sus proteínas). Evidentemente que estos test den positivo no implica siempre que el virus esté activo y sea infectivo: podemos detectar su genoma o sus proteínas pero que el virus no esté completo y estemos detectando “restos” del virus. Por otra parte, los test de anticuerpos detectan moléculas producidas por tu cuerpo cuando estás infectado, son por tanto test para evaluar la enfermedad. Que des positivo en cualquiera de estos test no significa siempre que seas infeccioso o que tengas la enfermedad activa. El diagnóstico de una enfermedad no se basa solo en un test microbiológico sino que tiene en cuenta otros aspectos clínicos, los síntomas, otras analíticas. Los test microbiológicos ayudan el médico a diagnosticar una enfermedad.

Recordemos que los test de antígenos confirman la presencia del virus al detectar sus proteínas o antígenos. Hay distintas técnicas o soportes sobre los que hacer este tipo de test, pero en definitiva más o menos todos tienen el mismo fundamento. Sobre un soporte se fijan anticuerpos específicos que reaccionarán contra alguna proteína del virus. Se suele emplear la proteína de la superficie de la envoltura (la proteína S), que se proyecta hacia el exterior. Si en la muestra hay partículas virales, éstas quedarán fijadas al anticuerpo. Es como si el virus o sus proteínas hubieran sido capturados por el anticuerpo. A continuación, se añade un segundo anticuerpo contra el virus de manera que se forme un emparedado o “sándwich”: anticuerpo-virus-anticuerpo. Este segundo anticuerpo estará marcado o señalado de alguna manera para poner de manifiesto la reacción. Si la reacción es positiva, demuestra que había proteínas del virus, es decir que la persona estaba infectada.

Las ventajas de este tipo de test es su rapidez y sencillez, no requiere reactivos caros, ni máquinas ni personal técnico altamente cualificado. Son mucho más baratos que la PCR. Suelen estar manufacturados como un test de embarazo: se toma una muestra de la nariz con un bastoncillo o de la saliva, se añaden unas gotas de un reactivo que extrae los antígenos del virus, se coloca en el dispositivo, y se esperan menos de 30 minutos a que aparezcan las bandas reactivas correspondientes.

Su especificidad (la probabilidad de que una persona sana de resultado negativo) es similar a la de la PCR. Esto quiere decir que el número de falsos positivos es bajo. Pero su sensibilidad (la probabilidad de que un infectado de resultado positivo) es menor que la PCR. Esto significa que pueden dar más falsos negativos que la PCR. La PCR es mucho más sensible que la detección de antígenos: mientras que mediante la PCR (una técnica que lleva consigo una amplificación) podemos llegar a detectar una molécula de RNA viral por microlitro, con los test de antígenos necesitamos miles o decenas de miles de proteínas del virus por microlitro para que el resultado sea positivo. Entonces, ¿por qué decimos que este tipo de test pueden ser una buena herramienta para el diagnóstico?

Al tener una sensibilidad menor que la PCR, los test de antígenos son positivos a concentraciones más altas del virus y eso puede tener su ventaja. Aunque no sabemos exactamente qué carga viral implica que uno es infeccioso o deja de serlo, podemos asumir que cuanto mayor sea la carga viral, mayor probabilidad de que uno sea contagioso. 


(Fuente: referencia 1)

Los test de antígenos pueden resultar muy útiles al principio de la infección, cuando la carga viral es más alta: unos días antes de aparecer los síntomas y una semana después. El problema de la PCR es que es tan sensible que puede seguir siendo positiva varias semanas después de la aparición de los síntomas, por detectar incluso restos del genoma viral no activo, no infeccioso. Los test de antígenos podemos hacerlos con mucha mayor frecuencia: es mejor un test (barato y sencillo) que puedes hacer dos veces por semana, por ejemplo, que otro (más caro y complejo como la PCR) que haces cada dos semanas. 


(Fuente: referencia 2)

El estado de la infección o la enfermedad se debe siempre correlacionar con el historial clínico y con otra información diagnóstica. La interpretación de un test siempre hay que hacerla dentro de un contexto clínico. Por ejemplo, si el test de antígenos sale negativo pero la persona tiene algún síntoma, se podría combinar con la PCR, mucho más sensible. Los test de antígenos pueden ser una herramienta muy útil en atención primaria. Como pueden repetirse con mucha más facilidad que las PCR pueden ser una buena alternativa para monitorizar y hacer un seguimiento en determinados grupos o colectivos: residencia de ancianos, centros sanitarios, colegios, ... Lo que no tengo tan claro es si estos test son útiles para un cribado masivo de asintomáticos.

NOTA: otro tema a tener en cuenta es que existen varias empresas que comercializan test de antígenos y que, aunque el fundamento sea similar, los resultados no tienen que ser exactamente iguales. Los test pueden variar en el tipo de anticuerpos que se empleen, la proteína del virus que detectan o el modo de revelar la reacción: no todos son iguales. La sensibilidad y especificidad pueden ser diferente entre ellos y deberían antes evaluarse. Recordemos el fiasco de los famosos test rápidos chinos que resultaron ser un cuento chino.

 

(1) SARS-CoV-2, SARS-CoV-1 and MERS-CoV viral load dynamics, duration of viral shedding and infectiousness: a living systematic review and meta-analysis. Cevik, M., y col. doi:https://doi.org/10.1101/2020.07.25.20162107 (Preprint)

(2) Fast coronavirus tests: what they can and can’t do. Guglielmi, G. 16 September 2020. Nature.

lunes, 31 de agosto de 2020

Campamentos de verano durante la COVID-19

Diez medidas para minimizar las posibilidades de contagio

Durante este mes de agosto, en el Museo de Ciencias Universidad de Navarra hemos organizado unos campamentos de verano para niños y niñas de 5 a 12 años. Las actividades se han realizado cada mañana de 9:00 a 13:00 de lunes a viernes. El número de asistentes fue de 25-30 por semana.

 

La COVID-19 ha supuesto un nuevo reto para organizar esta actividad en condiciones seguras para todos los participantes. El riesgo cero no existe, pero el objetivo ha sido minimizar al máximo las posibilidades de contagio. Se sabe que hay condiciones que pueden favorecerlo y que, en general, lo peor son sitios cerrados, mal ventilados, con mucha gente, muy junta, durante mucho tiempo, gritando o cantando, sin mascarilla y sin higiene.

 



Contábamos con dos ventajas: la actividad se realizaba durante el mes de agosto y la temática era la naturaleza. Así, se tomaron las siguientes diez medidas:

 

1. Los padres se comprometían a no enviar a sus hijos al campamento si tenían algún síntoma compatible con la COVID-19 o habían estado en contacto con alguien diagnosticado de la enfermedad.

 

2. Los monitores del campamento también se comprometían a no asistir si tenían algún síntoma o habían estado en contacto con alguien diagnosticado de la enfermedad.

 

3. Se realizó una prueba de PCR a los monitores antes de comenzar el campamento.

 

4. Se les tomaba la temperatura a cada niño, dos veces al día.

 

5. Todos los participantes debían usar la mascarilla durante toda la actividad.

 

6. Los participantes se organizaron en pequeños grupos de 6-7 niños con dos monitores por grupo.

 

7. Los grupos no se mezclaban entre ellos y no se hacían actividades con todos los participantes del campamento juntos.

 

8. Se realizaba una higiene de manos después de cada actividad y se desinfectaban los materiales de las actividades antes y después de su uso.

 

9. Se ha evitado la realización de actividades que implique compartir comidas, coger objetos con la boca o similares, y se hicieron turnos para almorzar.

 

10. Las actividades se han realizado al aire libre. Los días de lluvia, se hacían en el interior del edificio, en espacios amplios y abiertos que permitían mantener la separación entre grupos.



Con estas precauciones, no ha habido ninguna incidencia durante el mes que han durando los campamentos, en los que han participado mas de un centenar de niños y niñas.

 

Obviamente, un campamento de verano no es el colegio. Evidentemente hay muchas diferencias, pero esta experiencia puede ser útil para insistir en las medidas básicas de mascarillas, higiene, espacios abiertos, bien ventilados, y grupos pequeños y aislados. Medidas que hay que implementar, según las posibilidades, para minimizar las posibilidades de contagio.

miércoles, 26 de agosto de 2020

¿Cumple SARS-CoV-2 los postulados de Koch?

Algunos dudan de la existencia del coronavirus porque, según ellos, no cumple los postulados de Koch

 

Para muchos de nosotros, Robert Koch, junto con Louis Pasteur, son los “padres” de la Microbiología. Koch fue el primero que descubrió que una bacteria era el agente causante de la tuberculosis, el primero en aislar y cultivar el bacilo de la tuberculosis (su bacilo, “el bacilo de Koch”). También demostró que la bacteria Bacillus anthracis era el causante del ántrax o carbunco. La metodología que empleó para demostrar que una bacteria concreta es el agente que causa una enfermedad determinada, la concretó en sus famosos postulados de Koch:

 

1) el microorganismo tiene que estar siempre presente en los animales que sufran la enfermedad y no en individuos sanos;

 

2) el microorganismo debe ser aislado y crecer en un cultivo puro;

 

3) cuando dicho cultivo se inocula a un animal sano, debe reproducirse en él los síntomas de la enfermedad; y

 

4) el microorganismo debe aislarse nuevamente de estos animales y mostrar las mismas propiedades que el microorganismo original. 



De esta forma, aplicando estos cuatro postulados, los microbiólogos fueron capaces de demostrar el origen infeccioso de muchas enfermedades, una etapa de la historia de la ciencia (entre finales del siglo XIX y principios del XX) que se conoce como la Edad de Oro de la Microbiología. A pesar de la enorme importancia de estos postulados para el desarrollo de la microbiología y de la teoría de la infección, tienen muchas excepciones.

 

El mismo Koch ya se dio cuenta que había situaciones en las que no se cumplían sus postulados. La bacteria Vibrio cholerae, el causante del cólera y que él mismo descubrió, se podía aislar de personas enfermas y de portadores sanos sin síntomas, por lo que no cumplía el primer postulado. De hecho el mismo Koch fue el primero en incorporar el concepto de portador sano: una persona sana que no manifiesta la enfermedad pero que es portadora del microorganismo y puede contagiar a otros, lo que ahora denominados asintomático. Por otra parte, Koch no fue capaz de aislar y obtener en cultivo puro la bacteria Mycobacterium leprae, causante de la lepra, algo que todavía hoy en día sigue siendo imposible. 

 

En realidad hay muchos otros casos en los que no se cumplen los postulados. En muchas otras enfermedades existen portadores asintomáticos: desde las fiebres tifoideas, la tuberculosis, hasta muchas enfermedades virales como la polio, herpes, hepatitis C, VIH, ... En el caso de la polio, por ejemplo, nadie duda de que el virus produce parálisis solo en un % muy pequeño de la población infectada, y que la vacuna ha sido un gran éxito para prevenir la enfermedad, lo que demuestra que el virus es el agente causante.

 

Todo esto es debido a que no todos los sujetos que están expuestos a un agente infeccioso adquieren la enfermedad. La relación entre un microorganismo patógeno y la enfermedad es mucho más compleja de lo que nos imaginamos. No todos los patógenos afectan por igual a distintas personas. El que un patógeno cause una enfermedad depende de varios factores: del propio microorganismo, del hospedador al que va a infectar y del medio ambiente. Las propiedades del microorganismo influyen en su capacidad de causar una enfermedad: su modo de transmisión, su resistencia o permanencia en el ambiente, la duración de la infectividad, su capacidad para evadir y escaparse del sistema inmune del hospedador, su capacidad de variación y evolución, su resistencia a las terapias antimicrobianas, en definitiva las características biológicas del virus, bacteria o parásito. Pero un mismo microorganismo a unas personas les puede causar una enfermedad mortal mientras que en otras puede pasar desapercibido. Lo hemos visto con el coronavirus SARS-CoV-2,  los menores de edad prácticamente ni se han enterado mientras que en mayores de 85 años la mortalidad podía llegar al 40%.  La edad, el sexo, el estado nutricional, la inmunidad, factores genéticos, la infección al mismo tiempo con otros patógenos, el padecer otras enfermedades, …  influyen y condicionan la aparición y gravedad de la enfermedad.  Y no todo depende del microorganismo y de su hospedador, sino que también influyen otros factores externos y ambientales. La densidad de la población, el clima y cambios ambientales, el abastecimiento de agua, la existencia de un sistema sanitario robusto, los calendarios de vacunación, la distribución de posibles vectores que transmitan el patógeno, la existencia de un reservorio o almacén del patógeno en animales, todo acaba influyendo en que un microorganismo concreto cause una enfermedad determinada.

 

Un mismo microorganismo puede causar manifestaciones clínicas muy diferentes. Por ejemplo, Mycobacterium tuberculosis no solo se manifiesta como una enfermedad pulmonar, sino que también puede afectar a la piel, a los huesos o a órganos internos. La bacteria Streptococcus pyogenes puede causar desde dolor de garganta, hasta escarlatina, otitis media, mastitis, infecciones en las capas superficiales de la piel (impétigo), en las capas profundas (erisipela), en los casos más severos, fascitis necrotizante, e incluso fiebre reumática o glomerulonefritis posestreptocócica. Estas bacterias no cumplirían por tanto el postulado 4.

 

También existen microorganismo que denominamos patógenos oportunistas, que en condiciones normales no causan ninguna enfermedad, pero que en determinadas personas inmunocomprometidas pueden acabar siendo mortales, como por ejemplo Candida albicans. En otros casos, un mismo microorganismo es inofensivo hasta que adquiere algún factor de virulencia que lo hace patógeno y muy peligroso: la bacteria Corynebacterium diphteriae solo produce su peligrosa toxina si está infectada por un bacteriófago, y el virus de la hepatitis D solo causa la enfermedad si coinfecta con el de la hepatitis B.

 

El postulado 3 es muchas veces imposible de comprobar con patógenos humanos porque obviamente no vamos a infectar a la gente para comprobar si se reproduce la enfermedad (aunque esto se ha hecho en los momentos más oscuros de nuestra historia reciente).

 

Desde el comienzo de la microbiología sabemos que existen muchos microorganismos que no crecen en los medios que les preparamos en el laboratorio y no los podemos cultivar (como el caso ya mencionado de Mycobacterium leprae). Las técnicas de amplificación, secuenciación y detección de genomas independientes del cultivo microbiano está poniendo de manifiesto la existencia de una inmensa cantidad de microorganismos no cultivables, lo que se conoce como la materia oscura del universo microbiano.

 

Pero donde las limitaciones de los postulados de Koch son más evidentes es en el mundo de los virus, microorganismos que por cierto todavía no se habían descubierto cuando Koch formuló sus postulados. Como ya hemos dicho, muchos virus no causan la enfermedad en todos los individuos infectados, un mismo virus puede causar enfermedades muy diferentes, mientras que diferentes virus pueden causar la misma enfermedad (los virus de la hepatitis, por ejemplo), requisitos de los postulados 1 y 4. Tampoco cumplen el postulado 2, porque hay virus que no se replican en cultivos celulares o para los que no hay un modelo animal adecuado para su multiplicación. La hepatitis C y el papilomavirus son sin duda los causantes de la hepatitis y del cáncer cervical mucho antes de que se pudieran propagar en cultivos celulares. Además, nunca los podremos obtener en cultivo “puro”, porque al ser patógenos intracelulares obligados, siempre hay que cultivarlos dentro de células vivas (lo mismo que las bacterias de los grupos Rickettsia y Chlamydia). El mismo concepto de cultivo “puro” en virología carece de sentido: muchos virus, sobre todo los que tienen un genoma ARN, son en realidad “nubes de mutantes”, en los que podemos definir una secuencia genómica consenso, por lo que se denominan “cuasiespecies” víricas.

 

La vida ha cambiado mucho desde finales de 1800. Desde hace varias décadas, la aplicación de nuevas técnicas de diagnóstico ha hecho que sea necesario revisar cómo demostrar la relación causal entre un microorganismo y una enfermedad. Las placas de Petri que usaba Koch han sido sustituidas por técnicas de inmunohistoquímica o inmunofluorescencia, microscopía electrónica de transmisión o de barrido, microscopía confocal y las técnicas moleculares de amplificación y secuenciación, que permiten identificar con precisión la presencia de pequeñas cantidades del genoma del patógeno, por ejemplo, en ausencia incluso de la enfermedad (recordemos algo básico, que infección y enfermedad no son lo mismo). La enfermedad de Whipple causada por la bacteria Tropheryma whipplei, la ehrlichiosis humana casada por la bacteria Ehrlichia chaffeensis, la hepatitis C o el síndrome pulmonar por hantavirus, son algunas enfermedades en la que se ha demostrado el agente causante solo por técnicas inmunológicas y moleculares.

 

Pero es que además en el caso concreto del SARS-CoV-2, se ha aislado el virus de muestras de pacientes, se ha cultivado en células, y se ha ensayado en modelos animales (al menos en macacos, hámster y ratones), en los que se ha reproducido la enfermedad, se ha detectado el virus en los tejidos por técnicas inmunocitoquímicas, se ha analizado la respuesta inmune, se ha estudiado el modo de transmisión y se ha recuperado incluso el virus de los animales infectados (ver referencias 1-4). El virus SARS-CoV-2 cumple los postulados de Koch.



En la imagen de la izquierda se observa una célula ciliada con hebras de moco donde están atrapados los virus. A mayor aumento, en la derecha, se observa la estructura del SARS-CoV-2 entre los cilios de la célula (referencia 5).

 

El cumplir los postulados de Koch es condición suficiente pero no necesaria para establecer la causa. Si un virus no cumple los postulados de Koch, lo que hay que cambiar son los postulados, que al fin y al cabo son un constructo humano. El poder de los postulados de Koch viene no de su rígida aplicación sino del espíritu de rigor científico que promueven. El dudar de la existencia del SARS-CoV-2 porque no cumple los postulados de Koch es una solemne majadería, que haría sonreír al propio Koch.


Un par de vídeos para "ver" el SARS-CoV-2 en cultivos celulares:






(1) Simulation of the clinical and pathological manifestations of Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) in golden Syrian hamster model: implications for disease pathogenesis and transmissibility. Chan, J.F-W., y col. (2020). Clinical Infectious Diseases, ciaa325. https://doi.org/10.1093/cid/ciaa325


(2) Infection with novel coronavirus (SARS-CoV-2) causes pneumonia in Rhesus macaques. Shan, C., y col (2020). Cell Research, (30): 670–677.


(3) A Mouse Model of SARS-CoV-2 Infection and Pathogenesis. Sun, S-H., y col. (2020). Cell Host Microbe. 28(1):124-133.e4. doi: 10.1016/j.chom.2020.05.020.


(4) The pathogenicity of SARS-CoV-2 in hACE2 transgenic mice. Bao, L., y col. (2020). Nature. (583):830–833.

 

(5) SARS-CoV-2 Infection of Airway Cells. Ehre, C. N Engl J Med. 2020. 383:969. DOI: 10.1056/NEJMicm2023328.


Para más información:

 

Sequence-based identification of microbial pathogens: a reconsideration of Koch’s postulates. Fredericks D.N., & Relman D.A. (1996). Clinical Microbiology Reviews, 9 (1), 18-33.

lunes, 24 de agosto de 2020

Lo que sabemos y lo que falta por saber del SARS-CoV-2

Un virus nuevo, para el que no hay inmunidad previa en la población, que se transmite por vía aérea, cuya enfermedad tiene un periodo de unos días en el que el enfermo puede estar pre-sintomático pero contagioso y en la que también hay personas asintomáticas que pueden transmitir la enfermedad, es sencillamente la peor pesadilla para un epidemiólogo que intenta controlar una epidemia.

Aunque ya van más de 42.000 artículos sobre COVID-19 y SARS-CoV-2 en PubMed y obviamente no me he leído todos, ni siquiera una pequeña representación, aquí va un breve resumen de diez ideas de lo que sabemos y lo que falta por saber del SARS-CoV-2.

Algunos hitos en el conocimiento del nuevo coronavirus y la enfermedad.

 

1. Saber quién es. Los primeros casos de SIDA se describieron el 1980 y se tardaron dos años en descubrir quién era el agente causante, el virus VIH. Ahora en sólo cuestión de días, se supo quién era, un nuevo coronavirus, el SARS-CoV-2. La obtención de su genoma completo ha permitido investigar sobre su origen y su relación con otros coronavirus, desarrollar sistema de detección molecular como la RT-PCR, sistemas de identificación y rastrero como Next-Strain que permite seguir la evolución del virus a tiempo real, e incluso sistemas de pre-alerta mediante la monitorización de aguas residuales. Todo esto está permitiendo la detección y rastreo de los nuevos casos y brotes, como jamás antes se había hecho en la historia. 


El diagnóstico temprano junto con el rastreo de los casos y la cuarentena de los contactos es lo que nos puede evitar el confinamiento de la población

 

2. Conocer su ciclo biológico, cómo entra a las células.  Sabemos cómo el virus SARS-CoV-2 usa la proteína S (spike) de su envoltura para unirse al receptor ACE2 de nuestras células y que las proteasa celulares (la furina y la TMPRSS2) facilitan su entrada al interior. Como ese receptor y esas proteasas están en gran cantidad de tejidos del cuerpo humano, el virus pueda infectar muchos tipos de células diferentes: neumocitos, enterocitos, células secretoras nasales, riñón, endotelio, corazón, … Esta información ha sido esencial para proponer posibles tratamientos y el desarrollo de los candidatos a vacunas.

 

3. COVID-19 es mucho más que una neumonía. Conocemos mucho mejor la enfermedad. Aunque en un principio la COVID-19 se describió como una neumonía atípica grave, a diferencia de muchas otras enfermedades respiratorias, este coronavirus genera una hipoxia silenciosa, priva de oxígeno al paciente sin que la respiración se vea afectada, llegando a saturaciones del 70%. Además, un número alto de pacientes sufren problemas de coagulación (por afectar a los endotelios) y una respuesta inmune exagerada (tormenta de citoquinas), que acaban en embolias pulmonares, infartos, ictus, problemas hepáticos, de riñón, e incluso alteraciones en el sistema nervioso. Además, ahora se tienen mejor identificados los grupos de riesgo: personas mayores, pacientes con comorbilidad, diabéticos, obesos, … y se conoce la influencia de factores hormonales y sexo. Esto ha supuesto que los tratamientos, todavía experimentales, y el cuidado de los enfermos hayan mejorado, porque se monitoriza mejor a los pacientes y se entiende mejor la evolución de la enfermedad.

 

4. Mejor entendimiento de la dinámica de transmisión del virus. El SARS-CoV-2 se transmite principalmente de persona a persona mediante las gotículas respiratorias, por vía aérea y el contacto físico. La transmisión por gotículas se produce cuando una persona entra en contacto cercano (menos de 1 metro) con un individuo infectado y se expone a las gotículas que este expulsa, por ejemplo, al toser, estornudar o acercarse mucho, lo que da por resultado la entrada del virus por la nariz, la boca o los ojos. El virus se puede transmitir también por objetos contaminados (fómites) presentes en el entorno inmediato de la persona infectada. Sabemos que los asintomáticos pueden tener la misma carga viral que los sintomáticos y que pueden ser un vector transmisor importante, aunque todavía no sabemos si de igual forma. Conocemos también que existen personas y eventos “super-contagiadores”, situaciones en las que el contagio es mucho más fácil: un 10-20% de los infectados que actúan como “super-contagiadores”, en lugares cerrados, concurridos y mal ventilados, con personas muy próximas, y dónde se grita, canta, tose o estornuda, con frecuencia y sin precauciones.



(Fuente: BMJ)

 

5. Cooperación. Está siendo fundamental la cooperación internacional, entre entidades públicas y privadas, centros de investigación, gobiernos y empresas que jamás antes se había dado a este nivel: desde el desarrollo de ensayos clínicos para lograr medicamentos promovidos por la OMS y otros países, hasta el diseño, evaluación, fabricación y distribución de las futuras vacunas, muy variadas y con tecnologías muy diferentes.

 

¿Y qué es lo más importante que nos queda por conocer?

 

6. ¿Por qué muchas personas no presentan síntomas? Se ha sugerido que puede ser por desarrollar una respuesta inmune rápida, por presentar una inmunidad previa por una reacción cruzada con otros coronavirus, por factores genéticos o porque la carga viral sea muy baja en el momento de la infección. En los niños pequeños se ha sugerido además que pueden tener un sistema inmune inmaduro que no desarrolle esa tormenta de citoquinas que parece ser uno de los factores que agrava la enfermedad, o que la frecuencia de estímulos inmunológicos recibidos por las vacunas infantiles tengan cierto papel protector inespecífico contra el coronavirus. Pero todavía no lo sabemos a ciencia cierta.

 

7. ¿Qué papel juegan la inmunidad cruzada y las reinfecciones? Aunque es una hipótesis que gana peso (personas no expuestas al SARS-CoV-2 que tienen una inmunidad celular T con memoria por reacción cruzada con los coronavirus responsables de los resfriados), no sabemos todavía qué influencia tiene esto en la COVID-19. Lo mismo ocurre con la posibilidad de reinfectarse, ¿cuánto dura la inmunidad?, ¿de qué depende en este caso concreto?, ¿el haber pasado la enfermedad, protege, cuánto?, ¿es posible la reinfección?, ¿qué pasa con esos pacientes que mejoran, están incluso días sin síntomas y vuelven a recaer?, ¿son reinfecciones, recaídas, mal curados, mal diagnosticados?, ¿cuál es la carga viral, la cantidad de virus, necesaria para la infección?, ¿influye eso en los síntomas o en la gravedad de la enfermedad?

 

8. ¿Qué efecto tiene la COVID-19 a largo plazo? Un porcentaje de los pacientes sufren secuelas más o menos importantes, que van desde la disnea y la fatiga, hasta daños en tejidos y órganos como pulmones, articulaciones y corazón, alteraciones neurológicas e hipertensión. ¿Puede acabar la COVID-19 siendo una enfermedad crónica?

 

9. Diagnóstico rápido y diferencial. Tenemos la tecnología pero necesitamos que llegue al ciudadano. Para el control de los brotes, necesitamos acabar de implementar sistemas de autodiagnóstico rápido, sencillos y baratos que no requieran muestras de sangre, a partir de saliva por ejemplo, que no necesiten personal sanitario y que uno mismo pueda realizarlos en su propia casa o lugar de trabajo y de forma repetida. Esto permitiría una monitorización individual de la posible infección. Aunque la sensibilidad sea más baja que las técnicas moleculares como la PCR, la sencillez y la posibilidad de repetir el test con frecuencia podría hacer que este tipo de herramientas fueran muy útiles para el cribado de la población. Esta tecnología ya está desarrollada, solo hay que implementarla.


De la misma manera, como es muy probable que el SARS-CoV-2 conviva en los próximos años con otros patógenos respiratorios, es necesario disponer de sistemas de diagnóstico diferencial, que permitan distinguir rápidamente si se trata de una infección por SARS-CoV-2, otros coronavirus, gripe, virus respiratorio sincitial, u otros. Esta tecnología también está desarrollada: la plataforma de diagnóstico CARMEN que combina microfluídos con tecnología de detección basado en CRISPR.

 

10. Transparencia, veracidad y coordinación siguen siendo una asignatura pendiente. Es sorprendente que todavía no se tengan datos fiables, coordinados y de forma inmediata del número de PCR que se hacen, cuántas son positivas, número de ingresados, enfermos en UCI y fallecimientos. Sin datos es muy difícil gobernar una pandemia. Por otra parte, sigue siendo fundamental una información veraz y trasparente sobre el virus y la enfermedad para evitar la proliferación de noticias falsas, malas interpretaciones o bulos. La falta de coordinación es desesperante.

 

Por último, una pregunta frecuente: ahora se detectan muchos más asintomáticos, ¿se está debilitando el virus?

 

El virus ni se está debilitando ni se está haciendo más virulento, no tenemos evidencias en este momento de que haya cepas más o menos virulentas. El SARS-CoV-2 es relativamente estable, al menos mucho más que otros virus como el de la gripe, que es el campeón de la variabilidad. Eso es debido a que tiene un mecanismo de control de las mutaciones, una proteína (nsp14-ExoN) que actúa como una enzima capaz de reparar los errores que pueden ocurrir durante la replicación del genoma.

 

Lo que está ocurriendo ahora, la sensación de que hay menos casos graves, no es debido a una mutación del virus, a que sea menos virulento. Es debido a otros factores extrínsecos al virus: estamos detectando muchos más casos asintomáticos porque se hacen más PCR y se están rastreando los brotes; las medidas que hemos tomado (mascarilla, higiene, distanciamiento, …) están evitando que el virus llegue a las personas más susceptibles, que se están protegiendo mucho mejor y toman precauciones; quizá estas medidas también contribuyan a que la carga viral sea menor; el tratamiento médico ha mejorado, ahora sabemos algo más sobre la enfermedad y los médicos saben a qué se enfrentan y comienzan los tratamientos antes; el sistema sanitario ya no está colapsado y se pueden atender mucho mejor los casos que llegan a ingresar y a las UCI. Pero como digo, el virus no parece que se haya atenuado y si infectara ahora a una persona susceptible (mayor de 75 años con patologías previas, por ejemplo), en principio la enfermedad sería igual de grave.

 

Sin embargo, esto no quiere decir que no existan mutaciones. Se ha identificado alguna mutación que puede afectar a la capacidad de infección del virus. En concreto desde hace meses se ha descrito una mayor presencia de aislamientos del coronavirus que portan una mutación denomina D614G. Se denomina así porque el aminoácido en la posición 614 de la proteína S del coronavirus ha mutado de un ácido aspártico (Asp o D) a una glicina (Gly o G). Los estudios en modelos in vitro, en cultivos celulares, demuestran que la nueva cepa con la mutación G614 infecta con mayor eficiencia las células que la cepa original. Parece ser que el mutante presenta una mayor cantidad de proteínas S en su superficie, por lo que se facilita la entrada a las células. También se ha demostrado que las personas infectadas con la variante mutante G614 tienen una carga viral más alta (medida como ARN viral) en las vías respiratorias superiores que los infectados con la variante original. Además, esta variante comenzó a circular de manera frecuente a partir de febrero de este año y ya es predominante en Europa, Estados Unidos y también en América del Sur. Sin embargo, aunque esto sugiere que la variante mutante puede ser más infecciosa, esto no quiere decir que sea más virulenta, más patógeno o que produzca una enfermedad más grave. Son dos cosas distintas, la capacidad de transmitirse y ser contagioso, y la virulencia y gravedad de la infección. La mutación no se asocia con un aumento de la severidad de la enfermedad.