martes, 22 de septiembre de 2020

Los test de antígenos

No hay un test perfecto. Todos tienen sus ventajas y sus inconvenientes. En otra entrada del blog ya explicamos en qué consistían los tres tipos de test: PCR, antígenos y anticuerpos (ver Test, test, test: los tres test del coronavirus). 

Los test que permiten diagnosticar la infección son los basados en la PCR y en antígenos, porque detectan directamente el virus (el genoma o sus proteínas). Evidentemente que estos test den positivo no implica siempre que el virus esté activo y sea infectivo: podemos detectar su genoma o sus proteínas pero que el virus no esté completo y estemos detectando “restos” del virus. Por otra parte, los test de anticuerpos detectan moléculas producidas por tu cuerpo cuando estás infectado, son por tanto test para evaluar la enfermedad. Que des positivo en cualquiera de estos test no significa siempre que seas infeccioso o que tengas la enfermedad activa. El diagnóstico de una enfermedad no se basa solo en un test microbiológico sino que tiene en cuenta otros aspectos clínicos, los síntomas, otras analíticas. Los test microbiológicos ayudan el médico a diagnosticar una enfermedad.

Recordemos que los test de antígenos confirman la presencia del virus al detectar sus proteínas o antígenos. Hay distintas técnicas o soportes sobre los que hacer este tipo de test, pero en definitiva más o menos todos tienen el mismo fundamento. Sobre un soporte se fijan anticuerpos específicos que reaccionarán contra alguna proteína del virus. Se suele emplear la proteína de la superficie de la envoltura (la proteína S), que se proyecta hacia el exterior. Si en la muestra hay partículas virales, éstas quedarán fijadas al anticuerpo. Es como si el virus o sus proteínas hubieran sido capturados por el anticuerpo. A continuación, se añade un segundo anticuerpo contra el virus de manera que se forme un emparedado o “sándwich”: anticuerpo-virus-anticuerpo. Este segundo anticuerpo estará marcado o señalado de alguna manera para poner de manifiesto la reacción. Si la reacción es positiva, demuestra que había proteínas del virus, es decir que la persona estaba infectada.

Las ventajas de este tipo de test es su rapidez y sencillez, no requiere reactivos caros, ni máquinas ni personal técnico altamente cualificado. Son mucho más baratos que la PCR. Suelen estar manufacturados como un test de embarazo: se toma una muestra de la nariz con un bastoncillo o de la saliva, se añaden unas gotas de un reactivo que extrae los antígenos del virus, se coloca en el dispositivo, y se esperan menos de 30 minutos a que aparezcan las bandas reactivas correspondientes.

Su especificidad (la probabilidad de que una persona sana de resultado negativo) es similar a la de la PCR. Esto quiere decir que el número de falsos positivos es bajo. Pero su sensibilidad (la probabilidad de que un infectado de resultado positivo) es menor que la PCR. Esto significa que pueden dar más falsos negativos que la PCR. La PCR es mucho más sensible que la detección de antígenos: mientras que mediante la PCR (una técnica que lleva consigo una amplificación) podemos llegar a detectar una molécula de RNA viral por microlitro, con los test de antígenos necesitamos miles o decenas de miles de proteínas del virus por microlitro para que el resultado sea positivo. Entonces, ¿por qué decimos que este tipo de test pueden ser una buena herramienta para el diagnóstico?

Al tener una sensibilidad menor que la PCR, los test de antígenos son positivos a concentraciones más altas del virus y eso puede tener su ventaja. Aunque no sabemos exactamente qué carga viral implica que uno es infeccioso o deja de serlo, podemos asumir que cuanto mayor sea la carga viral, mayor probabilidad de que uno sea contagioso. 


(Fuente: referencia 1)

Los test de antígenos pueden resultar muy útiles al principio de la infección, cuando la carga viral es más alta: unos días antes de aparecer los síntomas y una semana después. El problema de la PCR es que es tan sensible que puede seguir siendo positiva varias semanas después de la aparición de los síntomas, por detectar incluso restos del genoma viral no activo, no infeccioso. Los test de antígenos podemos hacerlos con mucha mayor frecuencia: es mejor un test (barato y sencillo) que puedes hacer dos veces por semana, por ejemplo, que otro (más caro y complejo como la PCR) que haces cada dos semanas. 


(Fuente: referencia 2)

El estado de la infección o la enfermedad se debe siempre correlacionar con el historial clínico y con otra información diagnóstica. La interpretación de un test siempre hay que hacerla dentro de un contexto clínico. Por ejemplo, si el test de antígenos sale negativo pero la persona tiene algún síntoma, se podría combinar con la PCR, mucho más sensible. Los test de antígenos pueden ser una herramienta muy útil en atención primaria. Como pueden repetirse con mucha más facilidad que las PCR pueden ser una buena alternativa para monitorizar y hacer un seguimiento en determinados grupos o colectivos: residencia de ancianos, centros sanitarios, colegios, ... Lo que no tengo tan claro es si estos test son útiles para un cribado masivo de asintomáticos.

NOTA: otro tema a tener en cuenta es que existen varias empresas que comercializan test de antígenos y que, aunque el fundamento sea similar, los resultados no tienen que ser exactamente iguales. Los test pueden variar en el tipo de anticuerpos que se empleen, la proteína del virus que detectan o el modo de revelar la reacción: no todos son iguales. La sensibilidad y especificidad pueden ser diferente entre ellos y deberían antes evaluarse. Recordemos el fiasco de los famosos test rápidos chinos que resultaron ser un cuento chino.

 

(1) SARS-CoV-2, SARS-CoV-1 and MERS-CoV viral load dynamics, duration of viral shedding and infectiousness: a living systematic review and meta-analysis. Cevik, M., y col. doi:https://doi.org/10.1101/2020.07.25.20162107 (Preprint)

(2) Fast coronavirus tests: what they can and can’t do. Guglielmi, G. 16 September 2020. Nature.

1 comentario:

  1. Gracias Ignacio. Me gustaría entender la última frase: "Lo que no tengo tan claro es si estos test son útiles para un cribado masivo de asintomáticos". ¿Por qué no lo tienes claro?

    Y, si no hablamos de cribados masivos, sino de seguimiento de contactos estrechos, ¿dirías lo mismo? Actualmente se está tardando días en hacer PCR a "sospechosos" por tener síntomas leves o por ser contacto estrecho de positivos. O simplemente no se hacen. Por ejemplo, un alumno de Primaria da positivo en PCR, confinan a toda la clase pero no les hacen ninguna prueba (solo se la hacen a los 10-14 días, para ver si pueden desconfinarse). Si se la hicieran, y pronto, algunos niños darían positivo, y podríamos seguir a sus padres y hermanos...

    En estos casos, ¿no vendrían muy bien estos tests? Si no damos abasto con PCRs, hagamos tests de antígenos (pienso desde mi ignorancia).

    ¿Cómo lo ves?

    Mil gracias.

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