lunes, 21 de diciembre de 2020

La nueva variante “inglesa” de SARS-CoV-2

Los virus viven mutando

La gente al oír “mutante” se asusta, piensa que un mutante es siempre un ser perverso y malo. “Si el virus muta, será que se está haciendo más virulento”. Los virus no es que muten, es que ¡viven mutando! Cuando hablamos de virus no estamos refiriéndonos a un individuo, sino a una población. Son miles de millones de individuos que se están multiplicando a una velocidad vertiginosa en constante evolución. Los virus con genoma ARN, como los coronavirus, tienen una  enzima que se encarga de copiarlo, la ARN polimerasa, y que es muy torpe e introduce muchos errores en cada copia: mutaciones. Una población de virus es en realidad una nube de mutantes, con pequeñas diferencias genéticas. En los virus es como si el proceso evolutivo —el cambio y la selección natural— fuera a muy alta velocidad. Por eso es tan fácil que aparezcan nuevas variantes virales en tiempos relativamente cortos.

Se ha dicho que los coronavirus mutan menos que el virus de la gripe. Quizá esto tiene que ver con que, a diferencia de la gripe, los coronavirus tienen un solo fragmento de ARN monocadena relativamente grande de unos 30 Kb. Los coronavirus no pueden permitirse muchos errores o mutaciones durante su replicación, y poseen una enzima que repara algunos de los errores que vaya introduciendo su ARN polimerasa. Es la razón por la cual, aunque como todos los virus el SARS-CoV-2 vive mutando, parece que es bastante más estable que otros virus con genoma ARN. Se ha calculado que este coronavirus acumula una media de dos mutaciones al mes.

Por primera vez en la historia estamos siguiendo la evolución en directo de un virus 

Según consta en la web de GISAID existen ya cerca de 275.000 secuencias genómicas de SARS-CoV-2 compartidas en su base de datos. Varias decenas de miles se han analizado y comparado para poder seguir a tiempo real la evolución de los genomas de coronavirus en todo el planeta. Cuando se comparan los genomas de aislamientos del coronavirus con la cepa original aislada por primera vez en Wuhan, se han detectado miles de mutaciones. La inmensa mayoría son variantes genéticas sin ningún efecto biológico, fruto de la deriva normal de un virus. Las que más preocupan son las que afectan al gen que lleva la información para la proteína de la espícula del virus, la proteína S, porque es la llave que abre la puerta de entrada a las células (la proteína que interacciona con el receptor celular ACE2). Se han detectado más de 4.000 mutaciones en ese gen. 


La nueva variante “inglesa” de SARS-CoV-2

En las últimas semanas ha habido un rápido aumento del número de casos de COVID-19 en el sureste de Inglaterra. Cuando se han analizado las secuencias de los genomas de los virus aislados se ha encontrado que muchos de ellos pertenecían a una nueva variante del virus. Esta nueva variante se ha denominado VUI 202012/01 (Variant Under Investigation, año 2020, mes 12, variante 01) y presenta 29 mutaciones en el genoma, respecto al genoma de referencia. Esto ya supone un número mayor de mutaciones de lo esperado (a un ritmo de dos mutaciones al mes, lo esperado es que una nueva variante haya acumulado no más 22 mutaciones). Las mutaciones más importantes en esta variante son dos deleciones (en posición 69-70 y 144) y siete sustituciones de aminoácidos  denominadas N501Y, A570D, D614G, P681H, T716I, S982A y D1118H (más abajo te explico que significan estas siglas). Son significativas la mutación N501Y que afecta a la zona concreta de la proteína S que se une al receptor (RBD, receptor binding domain) y la P681H que se sitúa justo al lado del sitio de escisión por la furina. La mutación D614G ya se había descrito hace meses, y se había sugerido que tenía una ventaja selectiva, por aumentar la infectividad celular. De hecho es la mutación dominante en la mayoría de los aislamientos actuales, aunque sin efecto en la severidad de la infección. En Sudáfrica se ha aislado otra variante con la mutación N501Y y dos mutaciones adicionales en la zona RBD, pero que no tiene relación filogenética con esta variante inglesa. Es por tanto una variante distinta. Esto sugiere que este mutación N501Y no debe ser un fenómeno raro y ha ocurrido en varias ocasiones. 


Este número inusual de mutaciones en el gen S que tiene la nueva variante parece que ha podido surgir por un fenómeno de presión selectiva, y no por una  acumulación de mutaciones en el tiempo. Aunque no se tienen datos experimentales, se ha sugerido que el origen podría estar en una infección prolongada en un paciente inmunocomprometido donde el virus haya podido aumentar su frecuencia de mutación. Otra posibilidad es que se deba a un fenómeno de adaptación en otra especie animal susceptible y que de ahí se haya transmitido de nuevo al ser humano. También podría ocurrir que esta variante haya circulado antes en otros países donde no se disponga de un sistema de vigilancia y secuenciación y haya pasado desapercibida hasta ahora. De hecho, esta variante se detectó por primera vez en septiembre en Inglaterra y se ha descrito algún aislamiento en Dinamarca, Holanda, Bélgica y Australia. No sabemos si apareció espontáneamente en Inglaterra o si es importada. Y no se puede descartar que ya esté mas extendida por otros países y no se haya detectado.

En este momento no hay datos que indiquen un aumento de la gravedad de la infección, por lo que decir que esta variante es más virulenta no es correcto

Cuando se detectó en septiembre, el 26% de los aislamientos en Londres eran portadores de esta variante. Ahora en diciembre, son más del 62%. Esta variante, por tanto, puede ser más transmisible que las anteriores, y se ha estimado un incremento de transmisibilidad de más de un 70%. Sin embargo, debemos recordar que transmisibilidad y virulencia son cosas distintas. Ninguna de las variantes genéticas que se han ido describiendo en estos últimos meses han supuesto un aumento de la virulencia. Por el contrario, la variante 19B que se detectó en Singapur en primavera era menos grave y acabó desapareciendo. Ahora, la mayoría de los aislamientos de esta nueva variante inglesa han ocurrido en menores de 60 años, y no sabemos qué efecto puede tener en la gravedad de la enfermedad.

¿Por qué preocupa la aparición de esta nueva variante?

Las variantes anteriores han surgido en periodos en los que había baja prevalencia (bajo número de casos por 100.000 habitantes) sin una clara ventaja adaptativa. Sin embargo, en este caso ha ocurrido en un periodo donde el número de casos era elevado, lo que sugiere que esta variante puede tener una cierta ventaja selectiva frente a otras. Es preocupante que esta variante se ha incrementado de forma exponencial durante un periodo en el que Inglaterra mantenía estrictas medidas de confinamiento. Que esta variante, que parece más contagiosa, sea predominante en una fechas donde se incrementan los viajes y los contactos familiares, es motivo de preocupación.

Por eso, es necesario incrementar la vigilancia epidemiológica para identificar qué variantes están circulando en cada país y poder hacer un seguimiento de esta variante concreta. Es necesario investigar qué efecto puede tener esta variante en la virulencia del virus y si se relaciona con una mayor gravedad de la enfermedad, algo que de momento se desconoce. Habría que revisar cómo estas mutaciones pueden afectar a los sistemas de diagnóstico mediante PCR, sobre aquellos que emplean dianas especificas contra el gen S. Y si esta variante se relaciona con un mayor número de reinfecciones. 

No sabemos en este momento cómo podría influir en la efectividad de las vacunas, aunque es probable que muy poco. La mayoría de las vacunas inducen anticuerpos neutralizante contra varias zonas de la proteína S, además de activar la inmunidad celular, así que es improbable que una mutación puede cambiar la efectividad de las vacunas. No obstante, es algo que habrá que seguir evaluando de cerca, porque no se puede descartar que con el tiempo y si se siguen acumulando mutaciones las vacunas deban ser modificadas. 

La recomendación es evitar que esta variante se extienda, por lo que se recomienda no hacer viajes no esenciales. Pero, no tengo muy claro si en este momento el cierre completo de comunicación con el Reino Unido esté justificado por la aparición de esta nueva variante, cuando es muy probable ya esté presente por muchos países. No debería cundir el pánico, el virus ya es lo suficientemente contagioso y peligroso como para extremar las medidas de precaución. 

Te recomiendo este video de Vincent Racaniello donde explica muy bien (en inglés) por qué no podemos concluir que las nuevas variantes genéticas del coronavirus son más peligrosas o contagiosas:




(*) Los números hacen referencia al número del aminoácido en la proteína y las siglas al tipo de aminoácido. Así, por ejemplo, N501Y significa que en la posición 501 se ha sustituido el aminoácido Asparragina (N) por la Tirosina (Y). Otras letras: A, alanina; D, ácido aspártico; G, glicina; P, prolina; H, histidina; T, treonina; I, isoleucina; S, serina. 

Fuentes: 




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sábado, 12 de diciembre de 2020

¿Cómo convencer a una persona que duda de las vacunas?

(Artículo publicado en El Pais el 10/12/2020)

Si acabamos obligando a vacunar es que hemos perdido la batalla de la comunicación

En España no hay grandes movimientos anti-vacunas beligerantes, somos un país muy “vacunofílico”, si es que realmente existe este término. Gracias a la implicación de los profesionales de la atención primaria y enfermería nuestras tasas de vacunación infantil son de las más altas de Europa. Sin embargo, la carrera por la vacunas contra la COVID-19 parece que ha hecho aumentar el número de personas que tienen dudas sobre las vacunas, no solo en nuestro país sino a nivel mundial. Son dudas legítimas, respetables y en muchos casos razonables: algunos dicen “Yo no me pondría las primeras vacunas porque se han hecho muy deprisa y dudo de su seguridad” (una versión del “Asómate tu antes que a mi me da la risa”).


Esta desconfianza de las vacunas es un tema muy preocupante. Por una parte, si no llegamos a unas tasas de vacunación superiores al 60-70% su efectividad se verá comprometida. Pero, lo que es peor, si esas dudas continúan se puede perder la confianza en la vacunación en general y eso puede tener unas consecuencias desastrosas en el futuro, porque las vacunas han salvado millones de vidas a lo largo de la historia. Este próximo 2021 puede ser el año de las vacunas, pero si lo hacemos mal puede ser también el peor año para la vacunación.

Tan importante como desarrollar la logística necesaria para la vacunación masiva, es un plan de comunicación

Para convencer a la gente que tiene dudas (la batalla contra el anti-vacunas ni me la planteo), son fundamentales dos cosas: transparencia y rigor. Uno no se vacuna porque se lo recomiende el presidente del gobierno o por los informes (a veces poco transparentes y difíciles de entender) de las empresas que fabrican las vacunas. Durante esta pandemia en concreto hemos asistido a un bochornoso rifi-rafe político que ha conseguido que uno se adhiera a determinadas medidas según el político que las proponga, en vez de por razones sanitarias y científicas objetivas. La crispación ha sido tremenda y eso genera gran desconfianza en los políticos: cuanto menos hablen de vacunas, mucho mejor. Tampoco ha ayudado la carrera bursátil entre las empresas fabricantes: parece que la eficacia de una vacuna se ha empleado más por motivos económicos que científicos.

Uno se debería vacunar por convicción, porque las vacunas están avaladas por las agencias reguladoras independientes que son las que al final las autorizan para su uso en la población. Las mismas agencias que regulan el uso del antibiótico que administras a tu niño cuando está enfermo, el medicamento que se emplea para tratar el cáncer o la anestesia que se te administra durante una operación. Ningún medicamento es 100% seguro en toda la población, porque cada uno de nosotros somos diferentes (por eso la medicina personalizada es el futuro). Hay gente que se ha muerto porque un antibiótico o una anestesia le ha producido una reacción alérgica. Pero no hay movimientos anti-antibióticos o anti-anestésicos. Las vacunas son diferentes. La mayoría son preventivas y se administran a personas sanas. Por eso, toleramos mucho menos cualquier efecto secundario, por pequeño que sea. Y por eso mismo son los medicamentos más regulados, vigilados y seguros que existen. 

Las vacunas son los medicamentos más regulados, vigilados y seguros que existen

En condiciones de emergencia, como es esta pandemia (te recuerdo que llevamos ya 1,5 millones de muertos y probablemente sean mucho más), se agilizan los procedimientos para autorizar el uso de nuevas vacunas. Varias son las causas por las que en menos de uno o dos años vamos a tener varios candidatos en el mercado, cuando el proceso normal suele durar más de diez años de media:

i) no se parte de cero, ya había varios grupos de investigación trabajando en proyectos de vacunas para virus similares (Ébola, Zika, SARS, MERS, …);
 
ii) algunos de estos proyectos con otros coronavirus ya habían llegado hace años a fase clínica I, y se ha tenido en cuenta esa experiencia previa;

iii) se ha invertido una cantidad de dinero como jamás se había hecho en la historia de la ciencia, lo que ha permitido realizar los experimentos con mucha mayor rapidez; 

iv) está habiendo una colaboración internacional también única en la historia, entre universidades, centros de investigación, empresas farmacéuticas, gobiernos y ONGs;

v) las agencias reguladoras lo han priorizado mediante un sistema de evaluación continua, reduciendo la burocracia y los tiempos de espera, pero sin saltarse ninguna etapa; 

vi) se han podido solapar fases clínicas I y II, de manera que antes de finalizar una se ha comenzado la siguiente;

vii) la fase clínica III ha reclutado varios miles de voluntarios de varios países y grupos diferentes, por lo que sus resultados son estadísticamente más significativos que en otros ensayos;

viii) la fabricación de las vacunas se está haciendo asumiendo un riesgo: se están fabricando hace meses sin saber si finalmente se van a aprobar, por eso pueden salir al mercado nada más recibida la autorización.

Además, una vez que sabemos que las vacunas son seguras y eficaces en las fase clínicas anteriores, no hay que olvidar que después continúa una fase IV de vigilancia, para seguir evaluando su seguridad (posibles efectos secundarios muy poco frecuentes que es imposible detectar con miles de voluntarios pero que se ponen de manifiesto cuando se prueba en millones de personas), y su efectividad (si realmente funciona en el control de la epidemia).  Por eso, no nos debe extrañar, como ocurre con otros medicamentos, que alguna vacuna se pueda llegar a retirar del mercado posteriormente, si se detecta que no es segura o efectiva.

Además, las agencia evaluadoras valorar el riesgo-beneficio: el beneficio de la vacuna debe ser mayor que el riesgo del coronavirus. Uno debería valorar qué prefiere: más de 74.000 muertos que está dejando el coronavirus y sus “efectos colaterales” en España o algún caso de efecto secundario grave por la vacuna. La probabilidad de que te contagies con SARS-CoV-2, de que enfermes y tenga consecuencias graves e incluso mortales y de que contagies a otros, es mayor que los posibles efectos secundarios que puede tener la vacuna. Yo me vacuno para proteger también a mi hija que está embarazada, a mis nietos que son pequeños y a mi suegra que tiene ya más de 80 años. 

La comunicación debería basarse en la transparencia, el rigor y la libertad: la vacunación no es obligatoria en España, tú eres libre, tú decides, pero déjame que te explique cómo se hacen las vacunas, cómo funcionan y por qué creo que son seguras y deberías vacunarte. Luego, tú, libremente, decides si quieres vacunarte. Si acabamos obligando a vacunar es que hemos perdido la batalla de la comunicación.

sábado, 5 de diciembre de 2020

Decálogo para una Navidades (más) seguras

Responsabilidad y sentido común

No hemos vencido al virus. La probabilidad de una tercera ola es muy alta. No se trata solo de tener camas de UCI disponibles. Alrededor de una cama de UCI hay más de una decena de profesionales y, a veces, las guerras se pierden por agotamiento. Nuestro sistema sanitario está agotado.

En los próximos meses puede coincidir el SARS-CoV-2 con otros virus respiratorios como la gripe y otros patógenos que causan neumonías. Todos los años las enfermedades infecciosas respiratorias causan millones de muertos. De hecho, la tasa de muerte es estacional: muere más gente en invierno que en verano. 




Hasta que la mayoría de la población esté inmunizada o vacunada, tenemos que seguir teniendo mucho cuidado con este virus. De lo contrario, este invierno puede ser catastrófico y haber una auténtica carnicería. Quizá lo más recomendable sería un cerrojazo total. En Italia las medidas son mucho más restrictivas. En Estados Unidos están teniendo un aumento de defunciones después de las celebraciones de Thanksgiving (Día de Acción de Gracias), lo equivalente a nuestras Navidades en cuanto a reuniones familiares. Pero en occidente hemos decido convivir con el virus hasta que lleguen las vacunas.

Este virus es silencioso y puñetero. Se transmite por vía aérea, por aerosoles. La transmisión por aerosoles te la tienes que imaginar como el humo del tabaco. Cuando alguien fuma a tu lado, imagínate que el humo es el coronavirus. Lo respiras como respiras el humo del fumador. Después de estar un rato a su lado, toda tu ropa huele a tabaco. Pues lo mismo es el coronavirus. Además, antes de que las personas manifiesten algún síntoma de la enfermedad (pre-sintomáticos), pueden ser contagiosas. Y para complicarlo aún más, la mayoría de las personas infectadas nunca presentarán síntomas (asintomáticos), no sabrán que están infectados pero puede transmitir el virus.  La dosis infectiva, la cantidad de partículas virales que se necesitan para iniciar un infección, parece además que es muy baja. Todo esto explica el tremendo éxito que ha tenido este virus para transmitirse con tantísima velocidad por todo el planeta y que sea tan difícil de controlar.

Sabemos qué tenemos que hacer para minimizar el contagio (digo minimizar porque evitar completamente es casi imposible): evitar que el virus entre en nuestros pulmones (mascarilla), evitar la entrada por tocar objetos contaminados (higiene de manos), evitar respirar cerca de otras personas (distancia). Sabemos que lugares cerrados, con mucha gente, muy junta, con mala ventilación suponen un riesgo de contagio mucho mayor. Y sabemos que cuánto más levantemos la voz, mas partículas infecciosas podemos exhalar, por eso hay que evitar gritar o cantar. El factor tiempo también es muy importante, cuánto más tiempo estemos expuestos mayor es el riesgo de contagio.

Si queremos menos COVID-19, más Mascarillas, Manos (higiene) y 
Metros (distancia), menos lugares Cerrados y Concurridos y 
más Ventilación y Vacunas. 

Teniendo todo esto en cuenta, estás Navidades:

1. Lo mejor sería no juntarse y cuánta menos gente mejor: cinco, mejor que diez. Prioriza: mejor sólo con gente con la que convivas. Si tienes cualquier síntoma: ¡no vayas!

2. Recíbelos con hidroalcohol, lavados de manos frecuente. Demuestra todo tu cariño, pero mejor sin besos y abrazos.

3. Usa mascarilla todo el tiempo que puedas. En sitios cerrados mejor una FFP2. Si te la quitas, no la dejes encima de la mesa, usa una bolsita de plástico o mejor un sobre de papel.

4. Si es posible, sentaos en sitios alternados (en zig-zag) para que no haya nadie en frente de ti.

5. Mejor que sirva la mesa una sola persona (pero, ojo, no tiene por que ser tu madre, puedes ofrecerte tú mismo). Mejor no compartir platos, nada “al centro”.

6. No brindes tocando las copas y no mezcles y confundas los vasos: bebe de tu copa.

7. Procura no levantar mucho la voz, cantar o gritar. Si pones música que no esté muy alta, para no tener que forzar la voz y evitar aerosoles.

8. Si puedes, recuerda que siempre mejor en el exterior que en el interior. Si no puedes, procura ventilar con frecuencia: que corra el aire.

9. Si alguno fuma, que lo haga en el exterior.

10. Cuida especialmente a los más vulnerables: personas mayores o con enfermedades.

Respecto a las compras de Navidad, se aplican los mismos criterios: evita lugares muy concurridos, con mucha gente, planifica tus compras para que no sean en horas punta y no tengas que pasar mucho tiempo dentro del establecimiento, ve a “tiro hecho”, y ¡apoya al pequeño comercio local!

Vamos a intentar disfrutar y celebrar la Navidad, pero de la forma más segura que podamos, con responsabilidad y sentido común

Un grupo de colegas ha publicado una guía de recomendaciones para estas Navidades, vale la pena leerla despacio y compartirla: