viernes, 1 de enero de 2021

Vacunas RNAm: un mensaje de esperanza

La tecnología RNAm, una nueva revolución en biomedicina

Comenzamos el año con la primera vacuna contra la COVID-19 aprobaba, desarrollada por Pfizer/BioNtech con la tecnología RNA mensajero (RNAm; el nombre técnico de la vacuna es BNT162b2 y el comercial Comirnaty).

La tecnología de vacunas basadas en RNA mensajero monocatenario no es nueva. Se viene empleando en ensayos preclínicos y clínicos desde hace décadas. Se ha demostrado que producen una potente respuesta protectora en modelos animales contra infecciones por ébola, zika, gripe e incluso bacterias como Streptococcus. En estos últimos años ha habido incluso ensayos clínicos en humanos de fase I y IIb contra HIV, gripe, rabia, zika, … Han sido incluso más numerosos los ensayos clínicos de vacunas RNA contra el cáncer: de próstata, mama, melanoma, gliobastoma, ovarios, páncreas y otros. En general, estos resultados sugieren que las vacunas RNAm son seguras y razonablemente bien toleradas


De hecho, la mayor preocupación con este tipo de vacunas, más que la seguridad, ha sido su inestabilidad, su baja eficiencia para introducirlas en las células y que expresaran el antígeno, y que el RNA puede estimular reacciones inmunogénicas de tipo inflamatorio, lo que ha limitado en parte su desarrollo. El RNA es una molécula muy inestable y por eso requiere condiciones de mantenimiento extremas (de menos 80ºC), se degrada muy fácilmente por RNAsas y no se internaliza de forma eficiente.

Sin embargo, esta tecnología también tiene ventajas. Es relativamente más barato que otro tipo de vacunas y, sobre todo permite diseñar una vacuna nueva en un tiempo récord. Una vez que se conoce el genoma del patógeno, en unas semanas se pueden producir los primeros prototipos vacunales. Por eso, es una excelente herramienta cuando aparece un patógeno nuevo para el que se necesita un vacuna con urgencia, como una pandemia. En este caso, la rapidez es un beneficio mayor que el problema de su inestabilidad. Moderna, por ejemplo, fue capaz de diseñar su vacuna de RNAm contra SARS-CoV-2 en tan solo seis semanas después de que el genoma del virus se hizo público. 

Además, el proceso de fabricación no requiere emplear sustancias químicas tóxicas, ni cultivos celulares que se pueden contaminar con otros virus o microorganismos, su fabricación es rápida y fácil, requiere poca manipulación con lo que se minimiza el riesgo de posibles contaminantes. El RNAm (como veremos luego) no se integra en el DNA. Por eso, las vacunas RNAm se consideran potencialmente muy seguras. Otra ventaja es que el mismo RNA tiene cierto efecto inmunomodulador, por lo que actúan como adyuvante estimulando de forma inespecífica el sistema inmune. Pero, ¿son realmente eficaces este tipo de vacunas?

Cómo funciona el RNAm dentro de una célula

Veamos antes cómo funciona el RNA dentro de una célula, en condiciones normales. La información genética se encuentra codificada en el DNA en el núcleo de la célula, en forma de una secuencia de nucleótidos. En el núcleo, el DNA transfiere esa información a la molécula de RNA, en un proceso que se denomina transcripción: la secuencia de DNA se copia en forma de RNA. Este RNA sale del núcleo al citoplasma de la célula donde se encuentra con los ribosomas que son los encargados de traducir esa información codificada en el RNA en una secuencia de aminoácidos, en una proteína. Así es como la información genética del DNA acaba en una proteína concreta, a través del RNA, que actúa como una molécula intermedia, como mensajero, entre ambos. El RNAm no entra en el núcleo celular, tiene una vida media muy corta y rápidamente es degradado. Por eso, para que la síntesis de proteínas continúe, se debe producir RNAm de forma continua.

¿Cómo es la vacuna RNAm?
 
La vacuna RNAm de Pfizer/BioNtech se basa en el genoma del coronavirus, en concreto en el gen que codifica para la proteína S (la glicoproteína de la envoltura del virus que actúa como la llave que se une al receptor de la célula). Pero esa molécula no es un trozo del RNA del virus sin más. Esa secuencia se ha modificado para aumentar su estabilidad y facilitar que la célula se capaz de “leerla”, traducirla y sintetizar la proteína viral. Obviamente, como solo se utiliza un fragmento de RNA, este tipo de vacunas no pueden causar la enfermedad.

Entre las modificaciones más importantes están: 

i) la sustitución del nucleósido uridina (*) por el derivado natural metil-pseudouridina. Esta modificación es quizá la más importante, no cambia la información genética (es la misma secuencia), sino la estructura química y hace que la molécula sea mucho menos inmunoreactiva e inflamatoria (menos tóxica);

ii) se han optimizado los codones (**) para que sean traducidos más fácilmente por las células humanas; 

iii) se han protegido los extremos del fragmento del RNA, añadiendo una estructura CAP en el extremo 5´y una cola de poli adeninas en el extremo 3´, características de todos los RNAm;


iv) se han añadido secuencias reguladoras no traducidas (UTR) en ambos extremos;

v) se añade un nuevo codón de terminación y otras secuencias que estabilizan la molécula y facilitan la traducción por la maquinaria de síntesis de proteínas de las células humanas;

vi) y además se ha incluido un par de mutaciones en la secuencia del gen que codifica para la proteína S, que resultan en el cambio de una lisina por una prolina en la posición 986 de la proteína y de una valina por una prolina en la posición 987. De esta forma se produce un cambio en la conformación de la proteína que proporciona una antigenicidad mejor. 

Para facilitar que esta molécula sea transportada al interior de las células, va encapsulada en una nanopartícula lipídica que se fusionará con la membrana de la célula. Algunos de los lípidos que forman estas nanopartículas son derivados del polietilenglicol, fosfolípidos, colesterol y otros. Algunos de estos componente lipídicos son los que pueden causar una reacción alérgica grave (anafilaxia) en algunas personas, por lo que no está indicada la vacuna en ellas. 



¿Cómo funciona la vacuna RNAm?

La vacuna se administra por vía intramuscular. Las nanopartículas lipídicas se fusionan con la membrana de las células musculares, y liberan las cadenas de RNAm en el citoplasma. Éstas son reconocidas por los ribosomas y por toda la maquinaria enzimática de la célula y sintetizan la proteína S del virus. Es como si a la célula le hubiéramos dado el libro de instrucciones (RNAm) para que ella misma sintetizará la proteína del virus. Esta proteína se expondrá en la superficie de la célula y estimulará la respuesta inmune. Se producirá así una potente respuesta de anticuerpos neutralizantes que reaccionan contra varias partes de la proteína S (por eso, la aparición de variantes genéticas con mutaciones puntuales en el gen de la proteína S es probable que no afecten a la eficacia de las vacunas), y una respuesta celular.


Ha sido la primera vez que una vacuna RNAm ha llegado a fase clínica III. Como he comentado al principio, había dudas de que esta tecnología fuera realmente eficaz. El ensayo clínico incluyó alrededor de 44.000 voluntarios mayores de 16 años. De ellos, la mitad recibió la vacuna y la otra mitad placebo y en ambos casos desconocían de cuál de las dos opciones se trataba. De todos ellos, 36.523 voluntarios no presentaban signos previos de infección. Al cabo de unos meses 170 presentaron síntomas de infección de COVID-19, 8 de las 18.198 personas que recibieron la vacuna y 162 de las 18.325 que recibieron la inyección de placebo. Esto significa que la vacuna mostró una eficacia del 95% en el ensayo clínico. Una eficacia tan alta ya es espectacular para una vacuna, pero en el caso de esta tecnología RNAm quizá era menos esperable. Por eso, fue una noticia tan importante y hay tanta esperanza en este tipo de vacunas. 

¿Son seguras estas vacunas?

Según se indica en la ficha técnica de la vacuna, es un medicamento sujeto a un seguimiento adicional. Su aprobación ha sido condicional porque no hay que olvidar que estamos en situación de emergencia sanitaria internacional, una pandemia que ya ha costado más de 1.800.000 muertes solo durante el año 2020. La seguridad se ha evaluado en 21.744 participantes en las fases clínicas que recibieron al menos una dosis de la vacuna. Al igual que todas las vacunas, puede producir efectos adversos leves, aunque no todas las personas los sufran. La mayoría de estos efectos leves son debidos a que la vacuna funciona, a que estimula nuestro sistema inmune. Efectos adversos leves muy frecuentes (más de 1 de cada 10 personas): dolor e hinchazón en el lugar de inyección, cansancio, dolor de cabeza, muscular, en las articulaciones, escalofríos y fiebre. Efectos frecuentes (hasta 1 de cada 10 personas): enrojecimiento en el lugar de inyección y náuseas. Efectos poco frecuentes (hasta 1 de cada 100 personas): aumento de tamaño de los ganglios linfáticos, malestar, dolor en la extremidad, insomnio, picor en el lugar de inyección. Efectos raros (hasta 1 de cada 1000 personas): parálisis temporal de un lado de la cara. Frecuencia no conocida: reacción alérgica grave. Y es que todos los medicamentos tienen efectos secundarios y suponen un riesgo. Sobre todo si tenemos en cuenta que cada uno de nosotros podemos responder de manera distinta (por eso es tan importante la medicina personalizada). No hay ningún indicio de que estas vacunas supongan un riesgo para la fertilidad. De hecho, se han realizado experimentos en animales y no se han observaron efectos relacionados en la fertilidad femenina, la gestación ni el desarrollo embrionario, fetal o de las crías.

¿Pueden modificar nuestro genoma?

Se ha dicho que estas vacunas basada en RNAm pueden modificar las funciones de nuestro genoma y causar daños desconocidos e irreparables. Sin embargo, lo cierto es que no hay ningún dato que sugiera que este tipo de vacunas pueda alterar nuestro DNA. La infección natural con coronavirus también produce millones de RNAm y no supone ningún riesgo para nuestro DNA. De hecho, jamás se ha detectado un gen de un coronavirus insertado en nuestro genoma. Como hemos dicho, la molécula de RNA es muy frágil, el tiempo que permanece en las células es muy corto y desaparece fácilmente. Además, el RNA no llega a encontrarse con el DNA: el DNA se encuentra en el núcleo de la célula y el RNAm en el citoplasma. El núcleo de la célula está rodeado de una membrana lipídica con poros por donde pueden atravesar algunas moléculas. Es cierto que algunos RNA pueden viajar al núcleo. Por ejemplo, algunos virus como el de la gripe contienen una genoma RNA que viaja hasta el núcleo de la célula, pero para eso deben asociarse a proteínas especificas con unas secuencias de aminoácidos concretas (denominadas secuencias de localización nuclear) que introducen el RNA en el núcleo.  El genoma de los coronavirus o el RNAm de la vacuna no entra de forma espontánea al núcleo, porque no se asocia a estas proteínas transportadoras. 

En el caso hipotético de que entrara en el núcleo, para integrarse en el DNA, el RNA debería convertirse antes en DNA a través de una enzima denomina retrotranscriptasa. Solo los retrovirus y los hepadnavirus (como el virus de la hepatitis B) tiene este tipo de enzimas y son capaces de hacerlo. Si no tienes esa enzima no puedes integrarte en el DNA. Pero aún hay otra posibilidad. El DNA nuclear contiene un tipo de secuencias genéticas móviles que pueden copiarse a sí mismas y pegarse en otras partes del genoma, denominadas retrotransposones. Estos “genes saltarines” son muy abundantes y alrededor de 42% del genoma humano está compuesto de este tipo de elementos. Estos retrotransposones, antes de integrarse en otro sitio del genoma, primero se convierten en RNA y después vuelven a transformarse en DNA mediante la enzima retrotranscriptasa que ellos mismos sintetizan. ¿Podría ser posible que el RNAm de la vacuna viajará al núcleo, se convirtiera en DNA y se integrará en él usando la retrotranscriptasa de estos elementos genéticos endógenos? Para que actúe la retrotranscriptasa son necesarias una secuencias específicas que no se encuentran en el RNA de la vacuna, cualquier RNA que se encuentre con una retrotranscriptasa no va a convertirse en DNA, por lo que la posibilidad de que esto ocurra, como estamos viendo, es prácticamente nula. Por último, en el hipotético caso de que el ARN de la vacuna se integrara en el genoma de una de nuestras células musculares, el efecto biológico en nuestro organismo probablemente sería nulo. Las vacunas ARN no modifican nuestro genoma porque no afectan a nuestras células germinales o gametos. En resumen, no hay ninguna evidencia científica en base a lo que conocemos sobre biología molecular que indique que el ARNm usado en las vacunas frente a la COVID-19 pueda tener la capacidad de alterar nuestro genoma

Quedan preguntas pendientes

No se ha evaluado la eficacia, la seguridad ni la inmunogenicidad de la vacuna RNAm de Pfizer/BioNtech en personas inmunodeprimidas, incluidas aquellas que estén recibiendo tratamiento inmunosupresor, ni en menores de 16 años. Se desconoce la duración de la protección proporcionada por la vacuna. Como con cualquier vacuna, puede no proteger a todas las personas que reciban la vacuna. No se han realizado estudios de interacciones con otros medicamentos o con otras vacunas. La experiencia en mujeres embarazadas es limitada, y se desconoce si se excreta en la leche materna. El impacto de la vacunación en la propagación del virus a nivel comunitario se desconoce todavía. No se sabe aún en qué grado las personas vacunadas pueden ser portadoras del virus y propagarlo.

Es verdad que todavía no tenemos datos de posibles efectos a largo plazo, sencillamente porque no ha dado tiempo. Por todo esto, ahora comienza lo que se denomina la fase IV de farmacovigilancia en la que se sigue evaluando la seguridad (posibles efectos secundarios muy poco frecuentes que es imposible detectar con miles de voluntarios pero que se ponen de manifiesto cuando se prueba en millones de personas), y su efectividad (si realmente funciona en el control de la epidemia).  Por eso, no nos debería extrañar que, como ocurre con otros medicamentos, alguna vacuna pueda llegar a retirarse del mercado posteriormente, si se detecta que no es segura o efectiva.

Hay que recordar que las agencia evaluadoras valoran también el riesgo-beneficio: el beneficio de la vacuna debe ser razonablemente mayor que el riesgo del coronavirus. Uno debería valorar qué prefiere: más de 74.000 muertos que está dejando el coronavirus y sus “efectos colaterales” en España o algún posible efecto secundario grave por la vacuna. La probabilidad de que te contagies con SARS-CoV-2, de que enfermes y tenga consecuencias graves e incluso mortales y de que contagies a otros, es mayor que los posibles efectos secundarios que pueda tener la vacuna. Nos enfrentamos a un virus silencioso y peligroso, para el que la población no está previamente inmunizada, que se transmite por el aire vía aerosoles, que puede ser transmitido por personas antes de presentar los síntomas e incluso por personas que nunca manifestarán síntomas y cuya dosis infectiva probablemente sea muy baja. En 2020, este virus ha causado más de 74 mil muertos solo en España, se han cerrado colegios y universidades, ha destrozado miles de empleos y hundido nuestra economía, ha modificado nuestras costumbres, miles de personas han perdido a sus seres queridos sin poderse siquiera despedir. Podemos esperar varios años mientras seguimos ensayando las vacunas y analizando su efecto a muy largo plazo, pero no parece lo más razonable.  

La tecnología RNAm, una nueva revolución en biomedicina

Si durante los próximas meses se confirma la seguridad a largo plazo y la efectividad de las vacunas RNAm para controlar la pandemia, me atrevo a augurar una nueva revolución en la biomedicina. Se podrán diseñar y optimizar nuevas vacunas en un ordenador, fabricarlas bajo demanda en un tiempo récord y a bajo coste. Se podrán diseñar vacunas múltiples contra varios patógenos al mismo tiempo, en una sola preparación. Estaremos así mucho mejor preparador para la próxima pandemia. Y se podrá avanzar hacia tratamientos personalizados contra otras enfermedades como el cáncer. Una tecnología que puede cambiar la medicina actual, un mensaje de esperanza. 

(*) El DNA está compuesto por una secuencia de cuatro bases nitrogenadas: adenina (A), guanina (G), citosina (C) y timina (T). En el RNA se sustituya la timina por el uracilo (U).

(**) Un codón es un triplete de nucleótidos. En el código genético, a cada uno de los codones le corresponde un aminoácido. Hay 64 codones diferentes por combinación de los cuatro nucleótidos (A, G, C, U) en cada una de las tres posiciones del triplete, de los cuales se codifican 20 aminoácidos, tres codones de terminación de la traducción y un codón de inicio de la traducción. Los aminoácidos pueden estar codificados por 1, 2, 3, 4 ó 6 codones diferentes. Hay, por tanto, varios codones diferentes que codifican para un solo aminoácido. 

Fuentes:

- mRNA vaccines - a new era in vaccinology. Pardi N, Hogan MJ, Porter FW, Weissman D. Nat Rev Drug Discov. 2018 Apr;17(4):261-279. doi: 10.1038/nrd.2017.243.

- Messengers of hope. Nat Biotechnol. 2020. https://doi.org/10.1038/s41587-020-00807-1


- No, las vacunas de ARN frente a la COVID-19 no modifican nuestro genoma. JM Jiménez Guardeño, AM Ortega-Prieto. The Conversation. 13/12/2020.


18 comentarios:

  1. Un buen articulo por lo claro y conciso: se explica lo que se sabe y se dice que lo que no se sabe y las incertidumbres. Gracias.

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  2. Muchas gracias! el mejor resumen sobre las vacunas de ARNm que he leído hasta ahora, enhorabuena.

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  3. abrá un buen futuro en la biomedicina... si antes no os arrestamos y condenamos por delitos de lesa humanidad.

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  4. Hola, interesante resumen, graias.
    Quedan por contestar algunas preguntas. La mas directa es si las células musculares son las que fabrican la proteína S del virus para estimular el sistema inmunitario, ¿por qué no son atacadas por el mismo ?. ¿O lo son ?. Es decir, ¿pueden dirigirse los liposomas a las células presentadoras de antígeno únicamente ?

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  5. Enhorabuena por tu artículo. Estoy de acuerdo en que la tecnología del ARNm marcará un antes y un después en el mundo de la Medicina y la Genética.

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  6. Estupendo artículo! Felicidades! Muy aclaratorio y didáctico, que ayuda a comprender la dimensión y alcance de esta nueva tecnología. Esperemos que sea segura y sobretodo eficaz. Saludos!

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  7. MUY BUEN ARTICULO Y MUY BIEN EXPLICADO GRACIAS UN SALUDO

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  8. Explicación ejemplar´, útil y sencilla del mecanismo de actuación del ARN mensajero. Desde los curso del doctorado no había leido algo tan explícito. Mi pregunta es sencilla.
    Realizar una vacunación sobre una persona asintomática portadora, No podría de alguna manera afectar incrementando la clínica?, puesto que estamos estimulando dos vías de inmunidad, la natural, que hasta ese momento estaba activaday era silenciosa además de la que que provocamos con la artificial ( vacunación).
    Podría ser , por lo tanto que se agravara la evolución clínica por vacunar aun portador asintomático ?
    Gracias y enhorabuena por el escrito.

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  9. Ángeles Clemente Maya25 de enero de 2021, 9:51

    Muchísimas gracias Ignacio por este artículo,tan completo como aclaratorio.

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  10. Gracias.El artículo maravilloso, facil de entender.Explicando los pro y contras.

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  11. Aclarada algunas de las cuestiones referente a la vacuna y el proceso de transformación de esta.
    Gracias

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  12. Muchas gracias por el artículo. Me ha parecido muy aclaratorio y sencillo de entender incluso para población no científica con preguntas muy directas. De nuevo mil gracias

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  13. es increible el mecanismo de entrada del virus y la respuesta a posteriori del sujeto,

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  14. Muchas gracias por este articulo. Me ha resuelto bastantes dudas que yo tenia respecto a este tipo de vacuna

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